Брюшная беременность на раннем и позднем сроке гестации

Актуальность: Брюшная (абдоминальная) беременность (ББ) – редко встречающаяся локализация эктопической беременности, которая в большей степени связана с высоким риском серьезных акушерских осложнений, материнской заболеваемости и смертности, а также заболеваний новорожденных и перинатальных потерь. Несмотря на использование в пренатальной диагностике современных методов визуализации, выявление ББ представляет сложную задачу и в большинстве случаев до оперативного вмешательства патология не диагностируется. 
Описание: Представлены два клинических наблюдения случаев ББ, которые произошли в один день. В первом случае на 34-й неделе гестации выполнена лапаротомия по поводу абдоминальных болей, возникших у многорожавшей пациентки с врастанием плаценты (PAS2) и прогрессирующим маловодием, и интраоперационно обнаружена абдоминальная беременность. Рожден живой плод без аномалий развития, в связи с имплантацией в матку (PAS2) выполнена гистерэктомия, кровопотеря составила 3000 мл. Во втором случае локализация ББ также была на матке, однако беременность прервалась на раннем сроке, и диагноз был установлен только на экстренной лапароскопии, крово­потеря около 1000 мл. 
Заключение: По данным современной литературы, большинство случаев абдоминальной беременности диагностируется интраоперационно, что связано с отсутствием в мировой практике стандартного алгоритма диагностики. Обнаружение ББ (особенно поздних сроков) при операции сопряжено с техническими и тактическими (оставление/удаление плаценты) трудностями для акушеров-гинекологов, необходимостью экстренного привлечения врачей разных хирургических специальностей и трансфузиологов. Систематизация зарегистрированных случаев брюшной беременности поздних сроков, их системный анализ могут способствовать стандартизации подходов к диагностике и лечению, и снизить риск осложнений как для матери, так и для плода. 

Вклад авторов: Белокриницкая Т.Е. – концепция и дизайн исследования, общее руководство, анализ публикаций по теме статьи, написание и редактирование текста; Фролова Н.И. – сбор и анализ публикаций по теме статьи, написание текста; Кустова А.А., Николаева Е.О., Баркан Т.М., Бышина Н.Н. – cбор и обработка клинического материала; Золотухина А.О. – патоморфологические исследования, подготовка фото микропрепаратов плаценты, их описание.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентки дали информированные согласия на публикацию своих клинических данных.
Для цитирования: Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Кустова А.А., Николаева Е.Ю., Золотухина А.О., Баркан Т.М., Бышина Н.Н. Брюшная беременность на раннем и позднем сроке гестации.
Акушерство и гинекология. 2025; 5: 186-194
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.18

Внематочная беременность (ВБ) на протяжении ряда десятилетий стабильно занимает одно из ведущих мест в структуре неотложных состояний в практике акушеров-гинекологов, является одним из наиболее распространенных показаний для экстренного хирургического вмешательства и по настоящее время остается одной из причин развития критических акушерских состояний и материнской смертности в I триместре гестации [1]. По данным зарубежных авторов, 5–10% материнских потерь, связанных с беременностью ранних сроков, обусловлены эктопической беременностью [1, 2]. В России этот показатель составил в 2020 г. – 4,97%, в 2022 г. – 2,94% [3], в 2023 г. – 0,24 на 100 000 родившихся живыми. Следует отметить, что в последнее время в развитых странах, включая Россию, Великобританию, США, смертность от ВБ постепенно снижается [1–4], благодаря своевременной диагностике и маршрутизации пациенток [3, 4]. При этом в странах Африки и Латинской Америки, на Карибских островах ВБ по-прежнему является значимой причиной материнской заболеваемости и смертности [5].

В последние годы изменилась структура ВБ: доля редких форм, таких, как беременность в рубце на матке и брюшная беременность (ББ, абдоминальная беременность), возросла, составив 5–8,3% [6–8].

Беременность в рубце на матке и ББ обычно ассоциируются с серьезными осложнениями: гибелью плода, недоношенностью, врастанием плаценты (PAS), сильным кровотечением, необходимостью гистерэктомии и материнской смертью [6–9] . В связи с высоким риском осложнений при данных вариантах эктопической беременности наиболее распространенной рекомендацией было прерывание беременности в I триместре [2, 6–9]. В целом, исследователи признают, что оптимальный подход к тактике ведения при беременности в рубце и ББ с точки зрения ее исхода и безопасности пациента еще предстоит определить.

В отличие от беременности в рубце на матке, ББ занимает особое место среди редких форм эктопической беременности ввиду более высокого риска тяжелой материнской заболеваемости и смертности и перинатальных потерь. В современной клинической практике частота материнских потерь при абдоминальной беременности значительно выше, чем при беременности других локализаций – от 0,5 до 20%, что в 7–8 раз выше, чем при трубной, в 90 раз выше, чем при маточной беременности [7, 8, 10–13]. Основными причинами летальности матерей являются массивные кровотечения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, непроходимость или перфорация кишечника, тяжелые повреждения печени, селезенки, магистральных сосудов, нервных сплетений в местах инвазии плаценты [3, 4, 12, 14–18].

Помимо риска тяжелой материнской заболеваемости и высокой частоты летальности актуальность проблемы ББ заключается и в том, что в последние годы в мире возросло число случаев абдоминальной беременности, составив 0,6–4%, при этом регистрируется как беременность ранних сроков, так и доношенная [11]. Немаловажным аспектом проблемы является то, что при сохраненной ББ плод выживает редко – до 20% случаев [11]. Потеря потомства часто происходит антенатально [19] или постнатально из-за дефектов развития и заболеваемости младенцев, что обусловливает высокий показатель перинатальной смертности – от 40 до 83–95% [13, 20, 21].

По данным литературы, у выживших детей в 21–90% случаев имели место серьезные врожденные дефекты, причинами которых являются сдавление плода в условиях отсутствия защитного действия миометрия и дефицита амниотической жидкости, а также сосудистые нарушения, возникающие из-за аномального кровоснабжения. Среди наиболее часто встречающихся врожденных аномалий отмечены уплощение головы (плагиоцефалия), асимметрия лица или черепа (краниофациальная дисморфия), кривошея, пороки развития грудной клетки (например, кифосколиоз), дефекты конечностей (амелия, фокомелия), аномалии суставов и пороки развития центральной нервной системы [13, 20, 21], которые значительно снижают качество жизни ребенка, требуют длительного и дорогостоящего лечения.

Одна из главных трудностей при ведении пациенток с ББ – сложности своевременной диагностики из-за отсутствия специфической клинической симптоматики, как на ранних, так и на более поздних сроках гестации. Частота ошибочных заключений при ультразвуковом исследовании (УЗИ) очень высока и колеблется от 50–60 до 100%, в результате диагноз в большинстве случаев устанавливается только интраоперационно [7, 10–13, 17, 18, 22].

Представляем описание собственных клинических наблюдений ББ в I и III триместрах гестации, произошедших в один день в разных медицинских организациях города Читы Забайкальского края.

Клиническое наблюдение №1

Пациентка, 38 лет, поступила в многопрофильную больницу с жалобами на интенсивные боли в верхних отделах живота, появившиеся 2 дня назад и нарастающие по интенсивности.

Анамнез. Соматические заболевания: эндемический узловой зоб 2 ст., эутиреоз; хроническая железодефицитная и B12-дефицитная анемия; хронический пиелонефрит, ремиссия. Хроническая болезнь почек 1 ст. В анамнезе ...

Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Кустова А.А., Николаева Е.Ю., Золотухина А.О., Баркан Т.М., Бышина Н.Н.