Акушерство и Гинекология №7 / 2022
Брюшная беременность с родоразрешением на большом сроке беременности
1) ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», Челябинск, Россия;
2) ГБУЗ «Областной перинатальный центр», Челябинск, Россия;
3) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Актуальность: Брюшная беременность является редким вариантом эктопической беременности с неблагополучными исходами для матери и плода. В настоящее время не разработана единая тактика ведения пациенток с брюшной беременностью в отношении сроков и методов родоразрешения.
Описание: Представлено описание клинического наблюдения брюшной беременности на доношенном сроке с благоприятным исходом для матери и плода. Описаны особенности родоразрешения и послеоперационной тактики ведения пациентки. Примененный комплексный подход позволил не только провести родоразрешение без рисков для матери и плода, но и привел к разработке нового подхода к ведению послеоперационного периода.
Заключение: Данное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость индивидуального подхода к выбору сроков и методов родоразрешения на основании данных инструментальных методов исследования. Подобный подход способствует выбору оптимальной тактики ведения беременности, родоразрешения и помощи новорожденному.
Эктопической беременностью считается беременность, при которой прикрепление оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки. Частота наступления эктопической беременности у женщин репродуктивного возраста в западных странах составляет примерно 1% [1]. Наиболее распространенной формой эктопической беременности является трубная беременность (93–98,5%) [1, 2]. В литературе описаны случаи прервавшейся трубной беременности на больших сроках: на сроке 17 недель [3]; на сроке 20 недель [4]; на сроке 24 недели с интраоперационным ранением сигмовидной кишки [5].
К редким формам данной патологии относят яичниковую, брюшную, беременность в роге матки, шеечную, интралигаментарную, селезеночную (во всем мире зарегистрирован только 31 случай), беременность в рубце на матке после операции кесарева сечения, забрюшинную [1, 6, 7].
Брюшная беременность составляет 0,1% от всех беременностей и 1,3–1,6% от всех эктопических беременностей [8, 9]. Частота брюшной беременности по отношению к родам – от 1 на 10000 до 1 на 30000 [10]. Материнская смертность при абдоминальной внематочной беременности составляет 5,1 на 1000 беременностей [6]. Летальные исходы со значительными кровотечениями достигают 3% при абдоминальной беременности [11].
В соответствии с критериями Strafford J.C. et al. (1942), брюшная беременность делится на первичную и вторичную. При первичной брюшной беременности маточные трубы и яичники без признаков прервавшейся эктопической беременности, признаки маточно-брюшного свища отсутствуют, плацента связана исключительно с поверхностью брюшины. При вторичной брюшной беременности имеются признаки разрыва маточной трубы или трубного аборта с вторичной имплантацией плаценты, либо наличием маточно-брюшного свища [12]. Одно из первых упоминаний о первичной брюшной беременности было опубликовано Tait R. (1889) [13].
Клинические проявления неосложненной брюшной беременности не специфичны [14–16]. В 40–60% случаев диагноз брюшной беременности устанавливается интраоперационно [10, 14, 17, 18]. Наиболее частые из них – боли в животе и надлобковой области, отсутствие задержки менструации, кровянистые выделения из половых путей, болезненные движения плода и общая слабость [14–16]. Брюшная беременность сопряжена с высоким риском осложнений, как у матери, так и у плода. Так, материнская смертность при брюшной беременности в 7–8 раз выше, чем при трубной, и в 90 раз выше, чем при маточной. По данным разных авторов материнская смертность при брюшной беременности варьируется от 0,5 до 18% [6, 16, 18]. Осложнения у плода обусловлены хронической плацентарной недостаточностью, синдромом задержки развития и пороками развития плода [7]. Частота пороков развития плода составляет 24–40% [10, 16]. Перинатальная смертность достигает 40–95% [15, 16, 19].
В сроке до 24 недель оперативное вмешательство включает лапаротомию с удалением внематочной беременности и плаценты. Однако, вследствие риска сильного кровотечения, опасности интраоперационного ранения смежных органов и развития урологических осложнений, тактика может варьироваться с решением в пользу оставления плаценты в брюшной полости [20]. Были редкие случаи, когда абдоминальную внематочную беременность диагностировали на более поздних сроках и пролонгировали до доношенного срока [16, 21–23].
Клиническое наблюдение
Пациентка О.В., 41 год, индивидуальный предприниматель, не замужем, не состояла на диспансерном учете по беременности. Со слов пациентки беременность протекала без осложнений, по причине чего пациентка не обращалась в женскую консультацию, ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и органов малого таза на ранних сроках беременности не проводилось. В анамнезе жизни – периодические острые респираторные вирусные инфекции, включая грипп. Менструации регулярные, через 21 день, по 4–5 дней, умеренные, безболезненные. У пациентки в анамнезе одна беременность в 1998 г., завершившаяся инструментальным абортом на сроке до 12 недель, без осложнений. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Со слов женщины дата последней менструации 15.08.2020 г.
Впервые УЗИ плода и органов малого таза было выполнено 16.03.2021 г. в женской консультации по месту жительства – диагностирована эктопическая брюшная беременность на сроке 35 недель 4 дня (рис. 1). О пациентке доложено главному акушеру-гинекологу Министерства ...
