Акушерство и Гинекология №1 (приложение) / 2020
CIN II: современные направления в диагностике и лечении
1) ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия;
2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Обзорная статья подготовлена для повышения информированности акушеров-гинекологов о возможности консервативной тактики ведения молодых пациенток до 25 лет с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II (CIN II), о первичной профилактике заболеваний шейки матки и рака шейки матки (РШМ), ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), о возможностях снижения рецидивов после эксцизионных методов. В информационный материал включены данные зарубежных и отечественных научных статей, имеющихся в Pubmed по данной теме и опубликованных за последние 10 лет. Проведен анализ данных, содержащихся в современной литературе, о консервативной тактике ведения молодых пациенток с CIN II. Представлены сведения о распространенности заболевания, методах диагностики и особенностях течения CIN II у молодых женщин до 25 лет, роли ВПЧ в развитии РШМ. Обращено внимание на важность первичной профилактики РШМ, возможности консервативного лечения молодых пациенток с CIN II, а также пути снижения рецидивов заболевания после эксцизионного лечения шейки матки. Следует надеяться, что подготовленная обзорная статья окажется полезной для практической работы врача акушера-гинеколога и будет способствовать повышению знаний по первичной профилактике РШМ, по консервативной тактике ведения молодых пациенток с CIN II для сохранения их репродуктивной функции в будущем.
Профилактика онкологических заболеваний является приоритетной государственной задачей. Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), профилактика рака шейки матки (РШМ) включает: первичную профилактику – вакцинацию против ВПЧ, вторичную – цитологический скрининг и лечение предраковых заболеваний шейки матки (ШМ) и третичную – лечение заболевания.
По данным GLOBOCAN, IARC (Международного Агентства по Исследованию Рака), в мире ежегодно у женщин фиксируется 570 000 случаев рака, связанного с ВПЧ [1]. ВПЧ-ассоциированные заболевания ШМ выявляются у большинства женщин: у 22 000 000 женщин выявляют CIN I, у 8 500 000 пациенток – CIN II–III.
В настоящее время плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (LSIL), также известные как CIN I, признаны гистологическим диагнозом доброкачественной вирусной репликации, которая должна наблюдаться консервативно, в то время как CIN III признана истинным прединвазивным предшественником с высоким потенциалом прогрессирования в РШМ [2].
CIN II является неоднородной группой и включает поражения, которые могут являться как морфологическими проявлениями продуктивной ВПЧ-инфекции (LSIL), так и трансформирующей формы, приводящей к развитию предрака (HSIL) [2].
Классификация
В МКБ-10 термин «дисплазия шейки матки» (N87) подразумевает следующие нозологии:
- N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки (CIN I);
- N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки (CIN II);
- N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках (исключена CIN III). CIN III была включена в раздел D06 Карцинома in situ шейки матки.
В 2018 г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) представила обновленную международную классификацию болезней 11 пересмотра (International Classification of Diseases) – МКБ-11 (ICD-11), в которой пересмотрены некоторые принципы разделения CIN [2]. Термин цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) остался без изменений, однако разделен в зависимости от степени тяжести и находится в разных рубриках. CIN I (2F31.00) включена в раздел «2F31.0 Немезенхимальное доброкачественное новообразование матки, тела матки», CIN II и CIN III – в раздел «2E66 Карцинома in situ шейки матки» [2].
CIN II (2E66.0) обладает повышенной восприимчивостью к инфицированию и описывается как «состояние шейки матки, вызванное хронической инфекцией, ассоциированной с вирусом папилломы человека (ВПЧ)», характеризуется предраковыми изменениями и соответствует умеренной дисплазии ШМ (⅔ площади плоского эпителия). CIN III (2E66.1) также ассоциируется с ВПЧ и характеризуется тяжелой дисплазией ШМ (более ⅔ площади плоского эпителия); включены: тяжелая дисплазия ШМ и карцинома in situ. Дисплазия шейки матки (GA15.7) отнесена в раздел «GA15 Приобретенные аномалии шейки матки».
Согласно классификации эпителиальных опухолей ШМ ВОЗ, 2014 [3] выделяют:
- плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести (LSIL), код по МКБ – 0 8077/0;
- плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL), включающие CIN II–III, код по МКБ – 0 8077/2.
В гистологической классификации LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology) изменения тканей ШМ при предраках также структурированы как LSIL (соответствует CIN I) и HSIL (соответствует CIN II–III) [4]. CIN или дисплазия характеризуются нарушением дифференцировки клеток эпителия в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры. При CIN II базальные клетки с атипией занимают от ⅓ до ⅔ эпителиальной толщины. При CIN III диспластические клетки занимают более чем ⅔ толщины поверхностного эпителия.
Этиология
Основной причиной развития CIN II–III и инвазивного РШМ является ВПЧ. В настоящее время описано более 200 типов ВПЧ. В зависимости от типа ВПЧ обладает высоким или низким онкогенным потенциалом. Наиболее часто выявляемыми типами ВПЧ являются ВПЧ 16 и 18 типов. В 51% случаев относится к ВПЧ 16/18, в 63% – к ВПЧ 16/18/31/45 [5]. Факторами риска, существенно увеличивающими опасность инфицирования ВПЧ, являются ранний возраст начала половой жизни, три или более половых партнера, сопутствующие генитальные инфекции, курение, нарушение иммунитета [6].
Кофакторами развития CIN и РШМ на начальных этапах возникновения являются нарушение микробиоты влагалища и наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Особая роль отводится Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma и Ureaplasma, которые поражают цервикальный канал и уретру [7]. Вирус простого герпеса (ВПГ) в сочетании с ВПЧ-инфекцией также повышает риск инвазивного РШМ [8].
Влагалищный дисбиоз в совокупности с онкогенными типами ВПЧ вызывает нарушение механизмов иммунологической защиты и, наряду с другими кофакторами канцерогенеза, способствует персистенции вируса. Кроме того, хронический цервицит активизирует продукцию н...
