Целесообразность длительной гормональной терапии эндометриоза после хирургического лечения

Цель. Оценить эффективность применения длительной гормональной терапии (на примере дидрогестерона) после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза в отношении снижения интенсивности эндометриоз-ассоциированной боли, улучшения качества жизни, преодоления бесплодия и профилактики рецидива болезни в течение 12 месяцев наблюдения. Материалы и методы. В исследование включены пациентки (51) в возрасте от 21 до 43 лет (медианный возраст 32,23±4,0 года) с лапароскопически и гистологически подтвержденным эндометриозом, наличием эндометриоз-ассоциированной боли, получавшие в послеоперационном периоде гормономодулирующую терапию дидрогестероном в трех режимах: пролонгированном циклическом, непрерывном или циклическом. Через 12 месяцев комбинированного лечения оценены динамика снижения боли, улучшение качества жизни, наступление беременности у женщин с бесплодием. С использованием гистологического и иммуногистохимического исследований определены особенности эндометриоидных инфильтратов, интактной брюшины у пациенток с различной степенью интенсивности тазовой боли. Результаты. Через 12 месяцев комбинированного лечения эндометриоза (хирургическое и терапия дидрогестероном) отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли (NRS, баллы): интенсивность дисменореи до операции – 8 (6;9), после операции – 1 (0;2), интенсивность диспареунии – 5 (2;7) и 0 (0;0,5), хронической тазовой боли – 6 (1;6) и 1 (0;2) соответственно (p<0,0001). Продемонстрировано статистически значимое улучшение качества жизни и удовлетворенность половой жизнью (p<0,05), высокая частота наступления беременности у пациенток с бесплодием: у 10 (62%) пациенток – спонтанная беременность, у 3 (19%) пациенток – беременность с применением вспомогательных репродуктивных технологий. Заключение. Выполненное исследование доказывает необходимость комбинированного хирургического и пролонгированного гормонального лечения эндометриоза, при этом подтверждена высокая эффективность длительной терапии эндометриоз-ассоциированной боли, бесплодия и профилактики рецидива заболевания при применении дидрогестерона в течение 12 месяцев. Дидрогестерон обладает благоприятным профилем безопасности и позволяет врачам персонализировать терапию эндометриоза в зависимости от текущих потребностей пациентки, используя удобные режимы терапии.

Современный комплексный подход к ведению пациенток с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) включает хирургическое лечение и медикаментозную терапию и направлен на снижение интенсивности эндометриоз-ассоциированной боли, улучшение качества жизни, преодоление бесплодия и предотвращение рецидива заболевания [1, 2]. Применение прогестагенов в последние годы рекомендуется в качестве терапии первой линии при НГЭ (уровень А) [3, 4]. С учетом хронического течения заболевания терапия должна быть длительной и продолжаться до наступления беременности, менопаузы или устойчивой ремиссии [5]. Дидрогестерон является хорошо изученным гестагеном и обладает рядом положительных свойств и преимуществ в лечении эндометриоза в сравнении с другими группами препаратов, рекомендуемых после оперативного лечения [6–8].

Дидрогестерон используется в клинической практике более 60 лет [9, 10]. В 1960-х гг. впервые была обнаружена его эффективность при эндометриозе [11]. С тех пор было проведено значительное количество исследований дидрогестерона для лечения эндометриоза [6, 12–14]. Препарат хорошо изучен не только при эндометриозе, но и при нарушениях менструального цикла, а также при беременности – всего терапию дидрогестероном по различным показаниям получали более 113 млн женщин во всем мире [9, 10, 15–17].

Одно из главных стратегических достоинств дидрогестерона – это отсутствие его влияния на гипофизарно-надпочечниковую ось регуляции репродуктивной системы женщины, а концентрации прогестерона в плазме крови при применении в постовуляторном периоде не снижаются [18]. Помимо этого, дидрогестерон не подавляет овуляцию, поэтому может быть препаратом выбора у женщин, которые планируют беременность, при этом повышается шанс наступления беременности у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием [6, 19–21]. Кроме того, дидрогестерон способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, тем самым устраняя риск гиперплазии или канцерогенеза в эндометрии, обусловленный влиянием эстрогенов. Его применение показано во всех случаях дефицита эндогенного прогестерона, и фактически препарат не обладает эстрогенной, андрогенной, термогенной, анаболической и кортикостероидной активностью [22].

Доказано, что препарат снижает риск спорадического и привычного самопроизвольного патологического прерывания беременности при недостаточности лютеиновой фазы. Прием дидрогестерона целесообразен во время беременности, так как при эндометриозе риск самопроизвольного патологического прерывания беременности повышен в 1,7–3 раза, в то время как другие гестагены для лечения эндометриоза противопоказаны при беременности [23–28].

Согласно результатам наблюдательного открытого многоцентрового исследования по применению дидрогестерона для лечения эндометриоза в России (исследование «ОРХИДЕЯ»), оба режима терапии дидрогестероном (непрерывный и пролонгированный циклический) в одобренных дозах в течение 6 месяцев продемонстрировали значительное снижение тяжести хронической тазовой боли и дисменореи, а также улучшение всех оцениваемых параметров качества жизни и сексуальной удовлетворенности. Кроме этого, подтвержден благоприятный профиль безопасности дидрогестерона в обоих режимах терапии [8]. Необходимо учитывать, что эндометриоз является хроническим заболеванием, которое в большинстве случаев требует длительной терапии, поэтому необходимо проводить исследования препаратов на протяжении более длительного времени (12 месяцев и более).

Цель исследования: оценить эффективность применения длительной гормональной терапии (на примере дидрогестерона) после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза в отношении снижения интенсивности эндометриоз-ассоциированной боли, улучшения качества жизни, преодоления бесплодия и профилактики рецидива болезни в течение 12 месяцев наблюдения.

Материалы и методы

Исследование проведено в период с сентября 2018 по апрель 2020 гг. в отделении онкогинекологии №7 клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России на базе кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии (заведующий кафедрой, руководитель клиники – д.м.н., профессор В.Ф. Беженарь). Морфологическое и иммуногистохимическое исследования проведены на кафедре патологической анатомии с патологоанатомическим отделением ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России (заведующая кафедрой – д.м.н., профессор М.Г. Рыбакова).

Исследование было обсервационным продольным (лонгитюдным) проспективным. В исследование была включена 51 пациентка, из них 35 пациенток были также включены в наблюдательную открытую многоцентровую программу по описанию эффектов пероральной гормональной терапии дидрогестероном у женщин с подтвержденным диагнозом эндометриоза в условиях реальной клинической практики («ОРХИДЕЯ»), остальные 16 пациенток были отобраны в группу настоящего исследования согласно критериям включения и ...

Беженарь В.Ф., Круглов С.Ю., Кузьмина Н.С., Крылова Ю.С., Сергиенко А.С., Абилбекова А.К., Жемчужина Т.Ю.