Целесообразность применения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии для скрининга синдрома обструктивного апноэ во время сна

В статье описаны возможности применения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии (МКП) в диагностике синдрома обструктивного апноэ во время сна (СОАС) на уровне практического здравоохранения. Приведены данные о чувствительности и специфичности метода у различных групп пациентов. Показано, что диагностическая точность метода существенно возрастает при отборе пациентов на исследование с учетом клинической картины и маркеров СОАС. Сделан вывод, что МКП может с успехом применяться для скрининга нарушений дыхания во сне у пациентов с высокой вероятностью СОАС. Предложена схема двухэтапного скринингового обследования пациентов, предполагающая формирование группы риска развития СОАС на основании анамнеза, результатов осмотра и коморбидных состояний с последующим проведением МКП. Приведены критерии оценки результатов МКП по величине индекса десатураций, позволяющие более точно прогнозировать наличие или отсутствие СОАС.

Парадокс российской сомнологии заключается в том, что в небольшом количестве специализированных сомнологических центров применяются сложные и дорогостоящие уточняющие методы диагностики синдрома обструктивного апноэ во время сна (СОАС): полисомнография (ПСГ) и кардиореспираторный мониторинг. При этом в обычных поликлиниках и больницах практически отсутствуют простые и дешевые скрининговые методы диагностики СОАС. В этой ситуации клинический диагноз «синдром обструктивного апноэ во время сна» в сомнологическом центре выставляется чаще, чем предварительный диагноз «синдром обструктивного апноэ во время сна» в общемедицинской практике, что совершенно нелогично. Мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда пациент обращается в сомнологический центр, минуя своего лечащего врача или поликлинику, причем не потому, что он не жалуется, а потому, что там его не слушают или не понимают. Соответственно без широкого внедрения скрининговых методов в практическое здравоохранение сомнология будет оставаться в России эксклюзивным направлением, востребованным лишь небольшим числом любознательных пациентов, почерпнувших информацию о своем заболевании из Интернета или популярных медицинских изданий.

Вероятно, сложившаяся ситуация с диагностикой СОАС обусловлена тем, что в обычной медицинской практике в течение многих веков диагностический процесс развивался от более простых методов к более сложным. Однако в очень молодой науке сомнологии получилось все наоборот. В 60—70-х годах прошлого века в клиническую практику была внедрена ПСГ — метод длительной регистрации большого количества различных параметров жизнедеятельности организма во время сна (на пациента устанавливают около 18 датчиков). Проведение ПСГ позволило сделать гигантский шаг вперед в понимании физиологических и патологических процессов, протекающих во сне. В частности стало понятно, что «богатырский храп» — это признак не здоровья, а тяжелого заболевания, существенно увеличивающего сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность — СОАС. С этого времени ПСГ по праву считается «золотым стандартом» диагностики нарушений сна и дыхания во сне. Однако по иронии судьбы в последние десятилетия требование выполнения ПСГ для постановки диагноза СОАС начало тормозить развитие сомнологии. В ней сложилась своеобразная каста «великих сомнологов», владеющих «тайными знаниями» о сложных полисомнографических исследованиях. Эти специалисты ни на йоту не хотят отходить от традиций и признают только самый сложный и самый точный «золотой стандарт» диагностики СОАС — ПСГ.

Однако реальная жизнь далека от идеала. Практикующие врачи — терапевты, кардиологи, пульмонологи, эндокринологи, неврологи, оториноларингологи — ежедневно сталкиваются с огромным числом пациентов с СОАС. Стоит отметить, что распространенность СОАС во взрослой популяции составляет 3—7%, а у пациентов терапевтического профиля в стационаре достигает 15% [1, 2]. Однако у российских врачей нет возможности проведения ПСГ, так как часто сомнологического центра нет не только в больнице, но и в городе или области, где они работают. Если даже такие центры и есть (их не более 50 на всю Россию), то, как правило, исследования в них проводятся на платной основе и стоят не менее 5000—6000 рублей. При этом в медицинских учреждениях полностью отсутствуют и простые скрининговые методы диагностики СОАС, что, к сожалению, порой приводит к полному игнорированию данной проблемы.

Здесь следует вновь обратиться к опыту классической медицины и привести пример из кардиологии о целесообразности применения простых скрининговых методов. Пациенту делают электрокардиограмму (ЭКГ), выявляют депрессию сегмента ST и предполагают ишемическую болезнь сердца (ИБС). Затем выполняют нагрузочную пробу, холтеровское мониторирование ЭКГ, а иногда и коронарографию для подтверждения диагноза. Однако депрессия сегмента ST может быть следствием некоронарогенных поражений миокарда и тогда диагноз ИБС отвергается. Бывает и обратная ситуация — на ЭКГ никаких изменений нет, но дополнительные методы исследования выявляют ИБС. Таким образом, обычная ЭКГ не является высокочувствительным или высокоспецифичным методом диагностики ИБС. Чувствительность ЭКГ покоя в выявлении ишемии миокарда при стабильной стенокардии напряжения составляет не более 50%, специфичность не превышает 80%. Однако, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, а ...

Р.В. БУЗУНОВ