Центральный несахарный диабет: случай из реальной клинической практики

Центральный несахарный диабет (ЦНД) – тяжелое нейроэндокринное заболевание, связанное с уменьшением секреции вазопрессина и приводящее к выделению избыточного количества неконцентрированной мочи. Чрезмерная потеря жидкости при несахарном диабете может привести к дегидратации организма и нарушению электролитного состава крови, что в отсутствие лечения представляет опасность для жизни пациента. Лечение ЦНД основано на заместительной терапии десмопрессином и направлено преимущественно на снижение выраженности симптомов заболевания. В то же время большое значение для поддержания адекватного водно-электролитного баланса при ЦНД имеет соблюдение адекватного питьевого режима, соответствующее потерям жидкости. В предлагаемой статье описан клинический случай длительного течения ЦНД, в течение многих лет компенсированного лишь потреблением больших объемов воды пациенткой, декомпенсация которого произошла при присоединении сахарного диабета 2 типа.

Нарушения водно-электролитного баланса довольно часто встречаются в клинической медицине и имеют крайне важное значение. Вода выполняет множество функций в организме: является структурной основой клетки и внутренней среды организма, определяет структурную упорядоченность биомолекул, обеспечивает субстратную специфичность действия ферментов, формирует направленный поток веществ внутри клетки, служит транспортной средой при обмене веществ, участвует в процессах терморегуляции, играет роль гемодинамического фактора в работе сердечно-сосудистой системы.

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ

К числу заболеваний, вызывающих гипогидратацию организма, относится несахарный диабет (НД), который сопровождается полиурией и полидипсией, обусловленными нарушением процесса концентрации мочи. Выделяют три основных типа НД:

• центральный, связанный с нарушением синтеза или секреции вазопрессина;
• нефрогенный (почечный, вазопрессин-резистентный), при котором нарушение работы рецепторов к вазопрессину 2 типа (V2-рецепторов) или разрушение эпителиальных клеток приводят к неэффективной реабсорбции воды в почках;
• первичная полидипсия – нарушение, при котором патологическая жажда (дипсогенная полидипсия) или компульсивное желание пить (психогенная полидипсия) вызывают чрезмерное потребление воды. Вследствие этого подавляется физиологическая секреция вазопрессина, и развивается характерная симптоматика НД, однако при ограничении потребления жидкости синтез вазопрессина восстанавливается [1].

Кроме этого, встречаются и более редкие формы НД:

• ятрогенный, ассоциированный с избыточным приемом диуретиков;
• функциональный, возникающий у детей 1-го года жизни вследствие незрелости концентрационного механизма почек;
• гестационный, развивающийся во время беременности и обусловленный повышенным разрушением вазопрессина под действием фермента плаценты аргининаминопептидазы [2].

Клинической формой, непосредственно связанной с патологией эндокринной системы, является центральный НД (ЦНД). ЦНД (нейрогенный НД, гипоталамический НД, гипофизарный НД, несахарное мочеизнурение) – заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу; в своей основе оно имеет дефект синтеза или секреции вазопрессина и проявляется выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи [1]. Этиологию ЦНД выявить удается не всегда. Почти в 50% случаев при ЦНД обнаруживаются патологические изменения в гипоталамо-гипофизарной области: опухоли, метастазы опухолей, инфильтративные изменения и др. В 35% ЦНД возникает после оперативного лечения опухолей или травм головного мозга. Гистиоцитоз Лангерганса, саркоидоз и другие инфильтративные заболевания селлярной области, приводящие к развитию НД, наследственный ЦНД и другие причины НД составляют менее 15%. [3]. Благодаря постоянно совершенствующимся методам диагностики и визуализации, осведомленности об аутоиммунной и воспалительной природе данного заболевания удается снизить число идиопатических случаев ЦНД [4].

Сводная классификация различных форм НД представлена в таблице 1.

При ЦНД дефект секреции или действия вазопрессина на рецептор V-2 рецептор клеток собирательных трубочек приводит к нарушению механизмов «встраивания» аквапоринов (вазопрессин-чувствительных водных каналов) в апикальную клеточную мембрану, в результате чего нарушается реабсорбция воды. Происходит чрезмерное выделение воды с мочой, что влечет за собой обезвоживание и избыточную жажду.

Имеются данные, что первые предпосылки для открытия НД появились в 1670-х гг.: тогда благодаря Томасу Уиллису, который отметил разницу во вкусе мочи у лиц с сахарным диабетом по сравнению со здоровыми людьми, стали больше внимание уделять исследованию мочи. В дальнейшем, в 1794 г., Иоганн Питер Франк описал пациентов с полиурией, выделяющих несахариновую мочу, и ввел термин «несахарный диабет» [5]. В конце XIX в. клиницисты идентифицировали заднюю долю гипофиза как патологический очаг развития несахарного диабета, а фармакологи обнаружили там биоактивные вещества. Уже в начале XX в. для лечения НД применялись вытяжки из задней доли гипофиза крупного рогатого скота, однако эти средства не нашли применения в терапии ЦНД в силу короткого периода полувыведения, недостаточного антидиуретического эффекта и побочных явлений вследствие влияния на другие органы-мишени для антидиуретического гормона, в частности, из-за сосудосуживающего действия. В 1954 г. американский биохимик Винсент дю Виньо описал структуру и синтезировал человеческий аргинин-вазопрессин, за что через год был награжден Нобелевской премией [6]. Однако препараты синтетического аргинин-вазопрессина также обладали низкой эффективностью и малой продолжительностью действия, часто вызывали развитие побочных реакций.

Переломным моментом в лечении ЦНД стало открытие в 1974 г. синтетического анал...

Ф.О. Ушанова, Т.Ю. Демидова