Центральный несахарный диабет: в чем секрет эффективного лечения?

Статья посвящена этиопатогенезу, клинической картине и диагностике центрального несахарного диабета. Приведены фармакологические характеристики препаратов десмопрессина. Описаны подходы к заместительной терапии. Особое внимание уделено интраназальному спрею Вазомирин. Отмечено быстрое начало антидиуретического эффекта. Сделан следующий вывод: спрей назальный является не только наиболее удобной, но и экономически выгодной формой десмопрессина. К его главным преимуществам относятся высокая точность дозировки, быстрое достижение эффекта и удобная форма выпуска.

Нарушения водно-солевого баланса нередко определяют симптоматику и тяжесть течения многих заболеваний [1, 13, 14]. Одним из клинических проявлений расстройств водно-электролитного обмена считается полиурия. Это непременный симптом сахарного диабета, полиурия может наблюдаться у пациентов с гиперпаратиреозом, и наконец мочеизнурение, порой невероятного размаха, остается ведущим признаком центрального несахарного диабета (ЦНД). Это редкое нейроэндокринное заболевание вызывается недостаточностью антидиуретического гормона (АДГ) и как следствие – снижается почечная реабсорбция воды, экскретируется масса мочи с низкой относительной плотностью, компенсаторно же потребляется большое количество жидкости [5, 12, 17, 29].

Антидиуретический гормон (вазопрессин) совместно с другими гормонами (предсердный натрийуретический гормон, альдостерон, ангиотензин II), а также нейрогуморальными воздействиями контролирует в организме экскрецию или задержку соли и воды почками [6, 10, 24]. Однако АДГ считается самым важным регулятором задержки и выделения воды [1, 9, 27]. Напомним, что вода составляет основную часть организма: у мужчин – примерно 60 % массы тела, у женщин – 50 %. Подобные различия связаны с относительно большей массой жировой ткани и меньшей массой мышечной ткани у женщин относительно мужчин. В мышцах содержится около половины всей воды организма, в то время как не более 30 % воды – в жировой ткани. Нормальное суточное потребление взрослым человеком воды равно в среднем 1,5 литра на 1 м² поверхности тела или примерно 40 мл на 1 кг нормальной массы тела. В течение суток у взрослого здорового человека образуется 1,0–1,5 л мочи, или диурез равен 1,0 (0,7–1,2) мл/кг/ч.

О положительном или отрицательном водном балансе можно с уверенностью говорить, если различия объемов поступивших в организм и выделенных из него жидкостей составляют 25 % и более [1, 7, 24, 25].

На фоне обычного потребления жидкости АДГ присутствует в плазме крови в очень низкой концентрации (1,4–5,6 пмоль/л). При лишении организма жидкости через 24–48 часов концентрация гормона в 3–5 раз возрастает, причем в ночное время и ранним утром она выше, чем днем, поэтому ночью выделяется меньший объем мочи с более высокой осмоляльностью [7, 26]. Период полужизни АДГ короткий и составляет всего 5–10 минут, его метаболизм осуществляется в почках и печени, примерно 7–10 % АДГ выводится с мочой в неизменном виде [10, 22].

Действие вазопрессина осуществляется через V-рецепторы (VR). Связывание пептида с гладкими мышцами сосудов опосредовано V1аR, что приводит к сосудосуживающему эффекту [3, 17]. Наиболее важным физиологическим эффектом вазопрессина считается сохранение воды в организме путем снижения выделения мочи [7, 23]. Молекулы вазопрессина взаимодействуют с V2-рецепторами (V2R) на базолатеральной мембране собирательных канальцев и активируют вазопрессинчувствительную аденилатциклазу, а впоследствии – продукцию циклического АМФ и активацию протеинкиназы А (рис. 1). В свою очередь протеинкиназа А фосфорилирует белки, стимулирующие экспрессию гена мембранного белка, – аквапорина-2 (AQP2), активность которого зависит от АДГ. Аквапорины – семейство транспортных белков, предназначенных для облегченной диффузии воды. Аквапорин-2 перемещается к апикальной мембране собирательных канальцев и встраивается в нее, образуя водные каналы [3, 15]. Это обеспечивает избирательную проницаемость мембраны клеток для воды, которые свободно диффундируют в клетки почечных канальцев и затем поступают в интерстициальное пространство [5, 22]. В отсутствие АДГ число водных каналов невелико и эпителий практически водонепроницаем, а из организма выводится масса гипотонической мочи [20]. Иначе говоря, чем выше концентрация вазопрессина в крови, тем выше концентрация образующейся мочи; чем ниже его концентрация, тем более разбавленной становится моча.

Помимо традиционного гидроосмотического эффекта АДГ выполняет и другие физиологические функции, включая регуляцию системной гемодинамики (прессорное действие), гемостаза, высвобождение ренина, синтез простагландинов в почках и наконец – способность обучения [2, 6, 10, 13]. В норме секрецию пептида регулируют гипоталамические осморецепторы, реагирующие на колебания эффективной осмоляльности плазмы крови (ОПК) и поддерживающие ее в узких пределах. Изменяя объем осморецепторных клеток и электрическую активность нейронов, увеличение ОПК всего на 1–2 % вызывает заметные изменения секреции АДГ.

В норме начальная точка секреции АДГ (у взрослых) расположена между 280 и 290 мОсм/кг [5, 22, 24]. Секреция АДГ тормозится, когда ОПК становится ниже указанного порогового уровня, что приводит к выведению большого объема максимально разведенной мочи (осмоляльность падает до 40–60 мОсм/кг). Повышенное выведение воды предотвращает дальнейшее снижение ОПК – даже при значительном потреблении воды [7, 25, 26].

Се...

Е.В. Бирюкова