Цереброваскулярные нарушения при тяжелой пре­эклампсии и эклампсии

Цель: Изучение патоморфологических и иммуногистохимических особенностей повреждений головного мозга при наиболее тяжелых формах преэклампсии и эклампсии, закончившихся летальным исходом.
Материалы и методы: Исследование аутопсийного материала 10 женщин, умерших от преэклампсии и эклампсии, а также 3 женщин, умерших от других причин, в качестве сравнения. Для иммуногистохимического исследования ткани головного мозга использовались маркеры зрелых нейронов (γ-NSE) и эндотелиоцитов (CD-34).
Результаты: Изучение аутопсийного материала пациенток, умерших от тяжелой преэклампсии и эклампсии, позволило выявить особенности патогенеза цереброваскулярных осложнений и танатогенеза: 1) резко выраженный вазогенный и цитотоксический отек головного мозга с множественными очагами ишемии, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния; 2) признаки тяжелой ишемической энцефалопатии, гибель нейронов коры и глиальных клеток; 3) выраженное повреждение эндотелия капилляров мозга деструктивного характера с нарушением целостности гематоэнцефалического барьера и выходом нейроспецифических белков в направлении мозг-кровь.
Заключение: Основными патофизиологическими механизмами цереброваскулярных осложнений преэклампсии и эклампсии являются срыв ауторегуляции мозгового кровотока, тяжелые повреждения эндотелия церебральных сосудов, нарушение целостности гематоэнцефалического барьера и, возможно, нейровоспалительный процесс.

Преэклампсия – специфическое осложнение второй половины беременности, которое изначально развивается как мультисистемное поражение и характеризуется генерализованной сосудистой дисфункцией.

Одним из органов-мишеней, которые поражаются при преэклампсии и эклампсии, является головной мозг. До недавнего времени считалось, что перенесенная эклампсия и тяжелая преэклампсия не оказывают долговременных последствий, и после родоразрешения все клинические симптомы исчезают. Однако множество последних опубликованных данных свидетельствуют об обратном. Описывается целая группа цереброваскулярных осложнений преэклампсии, в которую включают синдром задней обратимой энцефалопатии (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES), синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS), геморрагический и ишемический инсульт, поражение мелких сосудов головного мозга, вплоть до сосудистой деменции [1–4].

Сложность изучения церебральных нарушений при преэклампсии обусловлена многими факторами, к примеру, тем, что преэклампсия является уникальным осложнением беременности только у человека, часто отсутствует возможность провести методы нейровизуализации, ограничена применимость моделей in vitro в клинической практике и другими.

Острые цереброваскулярные нарушения, включая PRES, RCVS, ишемический и геморрагический инсульт, тромбоз венозного синуса головного мозга, представляют собой наиболее тяжелые осложнения преэклампсии, которые могут привести к инвалидности или даже смерти матери. Риск развития перечисленных осложнений у беременных с преэклампсией достигает 1 на 500 родов, в то время как общий риск подобных осложнений во время беременности составляет примерно 30 случаев на 100 000 родов [5].

Согласно опубликованным данным, доля ишемических инсультов в структуре причин материнской смертности составляет около 12% [6]. Частота инсультов во время беременности в 2–3 раза выше, чем в общей популяции (около 30 случаев на 100 000 родов) [7], особенно высок риск в III триместре и в первые 6–12 недель после родоразрешения [8]. У беременных с гипертензивными расстройствами риск развития инсульта возрастает еще в 4–5 раз по сравнению со здоровыми беременными [9].

Этиология и патофизиология церебральных осложнений преэклампсии и эклампсии не совсем понятна, но считается, что эти состояния – результат нарушения цереброваскулярной регуляции, приводящей в основном к вазогенному и, отчасти, к цитотоксическому отеку преимущественно в теменно-затылочных областях головного мозга. Возможный механизм – церебральная вазоконстрикция, нарушение ауторегуляции с форсированной дилатацией мозговых артерий и эндотелиальная дисфункция [10].

Неврологическая симптоматика тяжелой преэклампсии и эклампсии (головная боль, нарушения зрения, изменение сознания, судорожный синдром, реже – очаговые неврологические нарушения) по сути соответствует клиническим критериям PRES [11, 12]. Считается, что акушерский PRES вызван тяжелой гипертензией с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и развитием вазогенного (обычно симметричного) отека мозга в теменных и затылочных долях, который в большинстве случаев при адекватном лечении полностью регрессирует. Однако в некоторых случаях при проведении КТ и МРТ, помимо вазогенного отека, обнаруживаются инфаркты в субкортикальных зонах белого вещества и смежных с ними зонах коры мозга [13], что может способствовать прогрессированию PRES и повреждению паренхимы головного мозга с остаточным неврологическим дефицитом.

Первоначальная концепция причины PRES, концепция церебральной вазоконстрикции, предложенная еще в конце прошлого века, базировалась на результатах ангиографии, которая показала сужение диаметра мозговых артерий при эклампсии. Предполагалось, что вазоконстрикция церебральных артерий возникает в ответ на артериальную гипертензию с последующим включением компенсаторных механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. Эти изменения приводят к гипоксии, эндотелиальной дисфункции и далее к развитию вазогенного и цитотоксического отека мозга [14].

Однако в настоящее время научное сообщество больше придерживается другой концепции – потери (срыва) церебральной ауторегуляции и гиперперфузии мозга.

Современная теория, объясняющая потерю ауторегуляции мозгового кровотока, основана на паралитической дилатации мозговых сосудов со снижением церебрального сосудистого сопротивления в ответ на повышение системного артериального давления (АД). Дилатация мозговых артерий приводит к увеличению мозгового кровотока, повышению давления на стенку сосуда, что, в свою очередь, и вызывает вазогенный отек головного мозга [10, 15]. Однако этот процесс может происходить только тогда, когда достигнут верхний предел ауторегуляции мозгового кровотока (при АД ≥17...

Сидорова И.С., Никитина Н.А., Агеев М.Б., Кокин А.А.