Цереброваскулярные заболевания и атеросклеротический стеноз сонных артерий: хирургические и медикаментозные подходы к терапии

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) служат основной причиной смерти, наличия постоянного неврологического дефицита и физических нарушений у взрослых. По экспертным оценкам Всемирной организации здравоохранения, инсульт занимает второе место в мире среди причин смерти. Еще в середине XX в. была установлена связь между атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) и развитием ипсилатерального инсульта, тогда же было сделано предположение, будто удаление атеросклеротической бляшки может предотвратить инсульт. На сегодняшний день известно, что примерно 15–20% всех ишемических инсультов происходят вследствие наличия атеросклеротического стеноза сонной артерии (ССА). Он также считается причиной церебральной эмболии, транзиторных ишемических атак, тромбоэмболических инсультов. Умеренный ССА соответствует уменьшению диаметра ВСА на 50–69%. При тяжелом или крайне тяжелом ССА уменьшение диаметра ВСА соответствует 70–99%. У около 10% пациентов имеется сочетание ССА с одной стороны и окклюзии контралатеральной сонной артерии. Допплерография сонных артерий может использоваться как скрининговое исследование для диагностики ССА. Из хирургических методов лечения ССА каротидная эндартерэктомия является «золотым» стандартом в течение более 60 лет. Основные принципы оптимальной медикаментозной терапии включают антитромбоцитарную терапию, контроль артериальной гипертензии и сахарного диабета, а также снижение уровня липидов с помощью статинов, применение ноотропных препаратов; из модификации образа жизни – отказ от курения. В статье рассмотрены вопросы использования винпоцетина и пирацетама у больных ЦВЗ.

Для цитирования: Беляев А.А. Цереброваскулярные заболевания и атеросклеротический стеноз сонных артерий: хирургические и медикаментозные подходы к терапии. Фарматека. 2019;26(9):54–58. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.9.54-58 

Введение

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2016 г. в России цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) были диагностированы в 950,9 случая на 100 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше, из них примерно у четверти имел место ишемический инсульт (ИИ) [1]. По экспертным оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт занимает второе место в мире среди причин смерти. В 2013 г. в мире зарегистрировано 6,5 млн случаев смерти от инсульта [2]. По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, ЦВЗ занимают второе место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (39%), доля инсультов в структуре общей смертности населения составляла 21,4% [1].

В 2014 г. в США примерно 2,8% населения в возрасте старше 18 лет имели инсульт в анамнезе. Кроме того, у 795 тыс. человек был отмечен или впервые выявленный, либо повторный инсульт в каждом последующем году, и на ИИ приходилось около 87% от общего числа случаев инсультов [3]. Инсульт является четвертой ведущей причиной смерти в Соединенных Штатах и оставляет выживших пациентов с серьезной долгосрочной инвалидностью, что обходится примерно в 18,8 млрд долл. США в прямых ежегодных расходах на здравоохранение и влечет за собой косвенные расходы из-за потери производительности труда, по некоторым оценкам, превышающей 53 млрд долл. [4].

ЦВЗ и атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии

Еще в середине XX в. была установлена связь между атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) и развитием ипсилатерального инсульта, тогда же было сделано предположение, будто удаление атеросклеротической бляшки может предотвратить инсульт [5]. На сегодняшний день известно, что примерно 15–20% всех ИИ развиваются вследствие наличия атеросклеротического стеноза сонной артерии (ССА). Он также служит причиной церебральной эмболии, транзиторных ишемических атак (ТИА), тромбоэмболических инсультов [6]. Особенно значим стеноз ВСА. Умеренный ССА соответствует уменьшению диаметра ВСА на 50–69%. При тяжелом или крайне тяжелом ССА уменьшение диаметра ВСА соответствует 70–99% [7]. Клинически значимый стеноз ВСА наблюдается примерно у 0,5% пациентов в возрасте 60–79 лет, у пациентов в возрасте 80 лет и старше примерно в 10% случаев, при этом у большинства пациентов протекает он бессимптомно. В настоящее время считается, что около 6% американцев старше 65 лет страдают бессимптомным ССА более 50% [8, 9].

Бессимптомный умеренный (50–69%) ССА необходимо диагностировать и наблюдать, поскольку анамнестические исследования естественного течения такого состояния свидетельствуют о том, что его прогрессирование остается значимым предиктором риска развития инсульта [10, 11].

Симптомный ССА определяется как стеноз ВСА, сопровождающийся клиникой ЦВЗ, связанной с ипсилатеральным поражением сонных артерий, у таких пациентов повышен риск повторных острых ЦВЗ [12].

Приблизительно у 10% пациентов имеется сочетание ССА с одной стороны и окклюзии контралатеральной...

А.А. Беляев