Цереброваскулярные заболевания и беременность

Цель исследования. Изучение течения беременности и оптимизация родоразрешения женщин с цереброваскулярными заболеваниями.
Материал и методы. Под наблюдением находились 102 беременные женщины в возрасте от 17 до 42 лет с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) (инсультами). У 25 из них инсульт произошел во время данной беременности. Всем женщинам проводили общеклиническое обследование, исследование гемостаза, использовались ультразвуковые и инструментальные методы, консультации невролога, нейрохирурга, анестезиолога.
Результаты. После обследования консультативно вырабатывался план родоразрешения: 47 (46,1%) беременных родоразрешены путем кесарева сечения, у 55 (53,9%) произошли роды через естественные родовые пути, среди них у трех роды закончены с применением акушерских щипцов (2,9%), у 16 (15,7%) – вакуум-экстракцией плода. Родилось 104 ребенка (две двойни), 97 (93,3%) детей в удовлетворительном состоянии были выписаны домой вместе с матерью, семеро детей (6,7%): четверо из двойни, и еще трое детей после преждевременных родов переведены на 2-й этап выхаживания. Материнской и перинатальной летальности не было.
Заключение. Успех лечения и адекватного ведения беременности у данной категории пациенток зависит от четкого взаимодействия акушеров-гинекологов, неврологов, нейрохирургов, анестезиологов и неонатологов. Оптимизация ведения беременных с ЦВЗ при участии группы специалистов позволяет безопасно увеличить частоту родоразрешения этих пациенток через естественные родовые пути.

Актуальность и сложность проблемы цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), а именно инсультов, у беременных женщин обусловлена увеличением этой патологии среди беременных, недостаточной изученностью причин данного заболевания, сложностью диагностических и лечебных аспектов, инвалидизацией и высокой материнской смертностью [1, 2]. Ведение пациенток с потенциально опасным для жизни заболеванием всегда вызывает затруднение и озабоченность у практического врача. В литературе имеются отдельные наблюдения за течением беременности и родов у небольшого количества пациенток с инсультом [3]. Работы иностранных авторов традиционно носят описательный характер [4, 5]. В нашей стране большая часть исследований выполняется неврологами, для которых акушерские аспекты являются второстепенными [6].

Эпидемиологические данные о частоте ишемического инсульта и церебральных кровоизлияний во время беременности неоднозначны. Показатели колеблются от 9 до 34 на 100 000 родов по всему миру [7, 8].

Причины увеличения частоты острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) во время гестации общеизвестны, при этом особенное внимание в настоящий момент уделяется врожденным формам тромбофилии как факторам риска ОНМК [9, 10]. Нередко у женщин детородного возраста инсульт развивается при полном здоровье без преморбидного фона. В то же время ряд осложнений беременности и родов (преэклампсия/эклампсия, акушерские кровотечения, кесарево сечение, послеродовые инфекционные осложнения) могут являться провоцирующими факторами инсульта [11].

Установлено, что беременность повышает риск развития инсульта в 5–14 раз [12, 13]. Ведение беременности у данной категории пациенток продолжает оставаться крайне важной задачей, требующей комплексного подхода, так как эти женщины относятся к группе высокого риска по развитию неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода.

Несмотря на возрастающий интерес к этой малораспространенной патологии у беременных, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту, многие вопросы в определении факторов риска, причин, приводящих к мозговой катастрофе, а также подходов к методу родоразрешения у данной когорты пациенток остаются недостаточно раскрытыми.

Решение вопроса о возможности пролонгирования беременности у женщин, перенесших инсульт, хирургическом лечении геморрагического инсульта во время беременности, профилактике тромбоэмболических осложнений и выборе метода родоразрешения у пациенток с ОНМК остаются предметом для дискуссий в современном акушерстве.

Цель исследования – улучшить материнские и перинатальные исходы у беременных с ишемическими и геморрагическими инсультами путем оптимизации тактики ведения беременности, родов и послеродового периода.

Материал и методы исследования

Нами был проведен ретроспективный и проспективный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у 102 беременных женщин с ЦВЗ. В исследование не включали пациенток с травматическими субарахноидальными кровоизлияниями, разрывами аневризм головного мозга травматического генеза.

Беременные, включенные в исследование, были разделены на две группы с учетом типа ОНМК. I группу составили 58 беременных, перенесших ОНМК по ишемическому типу. В зависимости от времени возникновения инсульта группа была разделена на IА подгруппу, в которую вошли 17 беременных с ОНМК во время беременности, и IБ подгруппу – 41 пациентка с ишемическим инсультом в анамнезе. II группу составили 44 беременные, перенесшие ОНМК по геморрагическому типу. Во IIА подгруппу вошли 8 беременных с ОНМК во время гестации, причиной геморрагического инсульта в двух наблюдениях был разрыв артериальной аневризмы головного мозга, у одной беременной – разрыв кавернозной мальформации, у двух беременных имел место синус тромбоз, у одной разрыв артериовенозной мальформации и у двух пациенток причина мозгового кровоизлияния не была установлена. IIБ подгруппу составили 36 пациенток с геморрагическим инсультом в анамнезе, в состав которой вошли 12 беременных с разрывов артериальной аневризмы, в 10 наблюдениях причиной геморрагического инсульта был разрыв артериовенозной мальформации, у 7 пациенток – разрыв кавернозной мальформации, в трех наблюдениях – тромбоз синусов головного мозга, у четырех беременных этиология неустановлена.

Методы диагностики включали ультразвуковую оценку антенатального состояния плода, проведение кардиотокографии, а также транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга матери и проведение эхо-энцефалографии (ЭхоЭГ). Изучение ликвородинамических показателей головного мозга проводилось с помощью ЭхоЭГ скрининга на аппарате «Ангиодин-Эхо/У» (БИОСС) с датчиком 1 МГц. Исследование использовалось непосредственно в родах и раннем послеродовом периоде, оценивалась ширина третьего желудочка (D3, мм), индекс эхо пульсаций третьего желудочка (Q, %). Для оценки церебральной гемодинамики использовались данные ультразвуковой транскраниальной допплерографии по программе «Комплексмед» с датчиком 2 МГц. Стандарт...

Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Ахвледиани К.Н., Травкина А.А., Петрухин В.А., Лубнин А.Ю., Хейреддин А.C., Будыкина Т.С., Аксёнов А.Н., Головин А.А., Мельников А.П.