Цервикальная папилломавирусная инфекция. Возможности комбинированной терапии

Цель исследования. Обосновать подходы к диагностике и тактике ведения пациенток с ВПЧ (вирус папилломы человека) ассоциированными заболеваниями шейки матки.
Основные положения: Ключевым фактором развития неоплазии шейки матки служит инфицирование ВПЧ. Диагностика и лечение ВПЧ ассоциированных заболеваний зачастую затруднена ввиду бессимптомного течения, особенно субклинических форм. Каждый из основных методов диагностики – цитология, ВПЧ-тест, кольпоскопия- имеют преимущества и недостатки, которые сегодня врачу следует понимать. Тактика ведения пациенток с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени (LSIL) и высокой степени (HSIL) определяется типом зоны трансформации и возрастом. Одним из подходов в ведении пациенток с ВПЧ может быть назначение противовирусной/иммуномодулирующей терапии в комбинации с физиохирургическими методами
Заключение. Обзор позволит практическому врачу найти рациональный подход к ведению пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями гениталий.

Тематика своевременной диагностики и лечения ВПЧ (вирус папилломы человека)-ассоциированных заболеваний шейки матки продолжает оставаться актуальной. С одной стороны, шейка матки хорошо визуализируется и доступна для обследования. С другой стороны, нет диагностического метода исследования, который бы обладал 100% специфичностью и чувствительностью, так называемого «золотого стандарта». В практике гинекологу часто приходится сталкиваться с разночтением заключений, выданных в той или иной лаборатории. Особенно это касается цитологического метода исследования. Эффективность цитологического скрининга зависит от чувствительности исследования, которая составляет от 66 до 83% [1, 2]. Частота ложноположительных и ложноотрицательных заключений очень высока при использовании традиционной и жидкостной цитологии.

Чувствительность и специфичность теста на ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) значительно выше, чем цитологии. Новые рекомендации Американского онкологического сообщества (переиздание 2016 года) предлагают комбинацию цитологического исследования и ВПЧ-тестирования в скрининге. Отличительной особенностью алгоритма скринингового обследования, рекомендованного Американским онкологическим сообществом, оказалось резкое ограничение обследования женщин молодого возраста на наличие ВПЧ, что продиктовано, с одной стороны, экономической составляющей, а с другой – высокой вероятностью спонтанной элиминации вируса у молодых женщин. С учетом длительности развития патологического процесса наибольшее внимание следует уделять женщинам в возрасте 30–65 лет, когда вирусная инфекция наиболее часто реализуется в онкологическое поражение шейки матки. В этой возрастной группе цитологическое исследование нужно сочетать с ВПЧ-тестированием. При комбинированном методе диагностики специфичность и чувствительность достигает 99,9%, остается нераспознанным только 1 случай рака шейки матки [3].

В диагностике ВПЧ-инфекции приоритет отдается использованию молекулярно-биологических методов для обнаружения и идентификации ДНК ВПЧ. Это позволяет не только выявить инфекцию, но и выяснить, сколько генотипов представлено одновременно, какова вирусная нагрузка, а также в какой форме присутствует вирус – в эписомальной или интегрированной [4, 5].

Роль ВПЧ в этиологии рака шейки матки доказана. Распространенность ВПЧ инфекции половых органов выявляется у 30,3% населения. Многочисленные эпидемиологические исследования и анализ естественного течения папилломавирусной инфекции позволили сделать два важных вывода [6, 7]:

1. ВПЧ онкогенных типов обнаруживают более чем в 99% гистологических образцов, взятых у больных раком шейки матки Персистенция папилломавирусной инфекции – необходимое условие развития цервикального рака.
2. Получены данные о высокой частоте самопроизвольной элиминации вируса и регрессии имеющихся изменений, которые быстрее происходят у подростков (8 месяцев по данным CDC, 1999), чем у пациенток следующих возрастных категорий. Так, при наблюдении группы молодых женщин персистенцию ВПЧ при повторном обследовании через год выявляли только у 30% женщин, а через 2 года – всего у 9%. Клиническая регрессия цервикальных изменений произошла у 80% участниц. Таким образом, прекращение ВПЧ-носительства у женщин 15–25 лет наблюдается в среднем через 1,5–2 года после инфицирования.

Течение ВПЧ-инфекции зависит от состояния иммунной системы и может быть транзиторным, латентным и персистирующим. Возможно самоизлечение. Наиболее неблагоприятное течение – персистирующее, когда в тканях выделяют один и тот же тип ВПЧ неоднократно. Репликационный цикл ВПЧ ограничен эпителием, нет виремии и цитолиза, имеется локальная иммуносупрессия за счет вирусных белков. Длительная персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ более двух лет является наиболее опасным фактором прогрессии предрака шейки матки. При персистенции ВПЧ 16-го типа риск развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) составляет 40–50%; 18, 33, 35, 51, 52-го типов – по 10–20%. При обследовании молодых женщин с папилломавирусной инфекцией персистенция ВПЧ через 1 год выявлялась у 30%, через 2 года – у 9%, в то время как у женщин старшего возраста – у 50%. Именно поэтому авторы большинства рекомендаций призывают к щадящей выжидательной тактике ведения подростков, инфицированных ВПЧ. Поскольку регрессия заболевания у женщин старше 25 лет наблюдается реже, им показана более активная тактика, возможно с применением местных иммуном...

Роговская С.И., Бебнева Т.Н.