Цервикальная папилломавирусная инфекция. Возможности комбинированной терапии

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.10.26-32

27.10.2016
653

Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва; Российский университет дружбы народов, Москва

Цель исследования. Обосновать подходы к диагностике и тактике ведения пациенток с ВПЧ (вирус папилломы человека) ассоциированными заболеваниями шейки матки.
Основные положения: Ключевым фактором развития неоплазии шейки матки служит инфицирование ВПЧ. Диагностика и лечение ВПЧ ассоциированных заболеваний зачастую затруднена ввиду бессимптомного течения, особенно субклинических форм. Каждый из основных методов диагностики – цитология, ВПЧ-тест, кольпоскопия- имеют преимущества и недостатки, которые сегодня врачу следует понимать. Тактика ведения пациенток с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени (LSIL) и высокой степени (HSIL) определяется типом зоны трансформации и возрастом. Одним из подходов в ведении пациенток с ВПЧ может быть назначение противовирусной/иммуномодулирующей терапии в комбинации с физиохирургическими методами
Заключение. Обзор позволит практическому врачу найти рациональный подход к ведению пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями гениталий.

Тематика своевременной диагностики и лечения ВПЧ (вирус папилломы человека)-ассоциированных заболеваний шейки матки продолжает оставаться актуальной. С одной стороны, шейка матки хорошо визуализируется и доступна для обследования. С другой стороны, нет диагностического метода исследования, который бы обладал 100% специфичностью и чувствительностью, так называемого «золотого стандарта». В практике гинекологу часто приходится сталкиваться с разночтением заключений, выданных в той или иной лаборатории. Особенно это касается цитологического метода исследования. Эффективность цитологического скрининга зависит от чувствительности исследования, которая составляет от 66 до 83% [1, 2]. Частота ложноположительных и ложноотрицательных заключений очень высока при использовании традиционной и жидкостной цитологии.

Чувствительность и специфичность теста на ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) значительно выше, чем цитологии. Новые рекомендации Американского онкологического сообщества (переиздание 2016 года) предлагают комбинацию цитологического исследования и ВПЧ-тестирования в скрининге. Отличительной особенностью алгоритма скринингового обследования, рекомендованного Американским онкологическим сообществом, оказалось резкое ограничение обследования женщин молодого возраста на наличие ВПЧ, что продиктовано, с одной стороны, экономической составляющей, а с другой – высокой вероятностью спонтанной элиминации вируса у молодых женщин. С учетом длительности развития патологического процесса наибольшее внимание следует уделять женщинам в возрасте 30–65 лет, когда вирусная инфекция наиболее часто реализуется в онкологическое поражение шейки матки. В этой возрастной группе цитологическое исследование нужно сочетать с ВПЧ-тестированием. При комбинированном методе диагностики специфичность и чувствительность достигает 99,9%, остается нераспознанным только 1 случай рака шейки матки [3].

В диагностике ВПЧ-инфекции приоритет отдается использованию молекулярно-биологических методов для обнаружения и идентификации ДНК ВПЧ. Это позволяет не только выявить инфекцию, но и выяснить, сколько генотипов представлено одновременно, какова вирусная нагрузка, а также в какой форме присутствует вирус – в эписомальной или интегрированной [4, 5].

Роль ВПЧ в этиологии рака шейки матки доказана. Распространенность ВПЧ инфекции половых органов выявляется у 30,3% населения. Многочисленные эпидемиологические исследования и анализ естественного течения папилломавирусной инфекции позволили сделать два важных вывода [6, 7]:

  1. ВПЧ онкогенных типов обнаруживают более чем в 99% гистологических образцов, взятых у больных раком шейки матки Персистенция папилломавирусной инфекции – необходимое условие развития цервикального рака.
  2. Получены данные о высокой частоте самопроизвольной элиминации вируса и регрессии имеющихся изменений, которые быстрее происходят у подростков (8 месяцев по данным CDC, 1999), чем у пациенток следующих возрастных категорий. Так, при наблюдении группы молодых женщин персистенцию ВПЧ при повторном обследовании через год выявляли только у 30% женщин, а через 2 года – всего у 9%. Клиническая регрессия цервикальных изменений произошла у 80% участниц. Таким образом, прекращение ВПЧ-носительства у женщин 15–25 лет наблюдается в среднем через 1,5–2 года после инфицирования.

Течение ВПЧ-инфекции зависит от состояния иммунной системы и может быть транзиторным, латентным и персистирующим. Возможно самоизлечение. Наиболее неблагоприятное течение – персистирующее, когда в тканях выделяют один и тот же тип ВПЧ неоднократно. Репликационный цикл ВПЧ ограничен эпителием, нет виремии и цитолиза, имеется локальная иммуносупрессия за счет вирусных белков. Длительная персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ более двух лет является наиболее опасным фактором прогрессии предрака шейки матки. При персистенции ВПЧ 16-го типа риск развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) составляет 40–50%; 18, 33, 35, 51, 52-го типов – по 10–20%. При обследовании молодых женщин с папилломавирусной инфекцией персистенция ВПЧ через 1 год выявлялась у 30%, через 2 года – у 9%, в то время как у женщин старшего возраста – у 50%. Именно поэтому авторы большинства рекомендаций призывают к щадящей выжидательной тактике ведения подростков, инфицированных ВПЧ. Поскольку регрессия заболевания у женщин старше 25 лет наблюдается реже, им показана более активная тактика, возможно с применением местных иммуномодулирующих средств [...

Список литературы

1. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., ред. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2012.

2. Bruni L., Diaz M., Castellsagué X., Ferrer E., Bosch F.X., de Sanjosé S. Cervical human papillomavirus prevalence in 5 continents: meta-analysis of 1 million women with normal cytological findings. J. Infect. Dis. 2010; 202(12): 1789-99.

3. Saslow D., Solomon D., Lawson H.W., Killackey M., Kulasingam S.L., Cain J. et al.; ACS-ASCCP-ASCP Cervical Cancer Guideline Committee. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J. Clin. 2012; 62(3): 147-72.

4. Бебнева Т.Н., Муйжнек Е.Л., Роговская С.И., Киселев В.И., Ашрафян Л.А. Патогенетическое лечение неопластических процессов шейки матки: новые подходы. Доктор.Ру. 2016; 3: 9-14.

5. Saslow D., Runowicz C.D., Solomon D., Moscicki A.B., Smith R.A., Eyre H.J., Cohen C.; American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer.CA Cancer J. Clin. 2002; 52(6): 342-62.

6. Gilles C., Manigart Y., Konopnicki D., Barlow P., Rozenberg S. Management and outcome of cervical intraepithelial neoplasia lesions: a study of matched cases according to HIV status. Gynecol. Oncol. 2005; 96(1): 112-8.

7. Wheeler C.M., Hunt W.C., Schiffman M., Castle P.E. Human papillomavirus genotypes and the cumulative 2-year risk of cervical precancer. J. Infect. Dis. 2006; 194(9): 1291-9.

8. Silveira F.A., Almeida G., Furtado Y.L., Cavalcanti S. The association of HPV genotype with the regression, persistence or progression of low-grade squamous intraepithelial lesions. Exp. Mol. Pathol. 2015; 99(3): 702-6.

9. Gravitt P.E., Kovacic M.B., Herrero R., Schiffman M., Bratti C., Hildesheim A. et al. High load for most high risk human papillomavirus genotypes is associated with prevalent cervical cancer precursors but only HPV16 load predicts the development of incident disease. Int. J. Cancer. 2007; 121(12): 2787-93.

10. Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Минкина Г.Н., Пиксасова О. Современные требования к диагностике генитальной папилломавирусной инфекции: количественный подход. В кн.: Тезисы 2-го Всероссийского конгресса дерматовенерологов. СПб.; 2007.

11. Constandinou-Williams C., Collins S.I., Roberts S., Young L.S., Woodman C.B., Murray P.G. Is human papillomavirus viral load a clinically useful. Predictive marker? A longitudinal study. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2010; 19(3): 832-7.

12. Бестаева Н.В., Назарова Н.М., Прилепская В.Н., Трофимов Д.Ю., Бурменская О.В., Суламанидзе Л.А. Папилломавирусная инфекция: новые взгляды на диагностику и лечение (обзор литературы). Гинекология. 2013; 15(3): 4-7.

13. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. 22с.

14. Долгушина В.Ф., Ахматова А.Н., Беренда М.А. Эффективность изопринозина в лечении хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией. Фарматека. 2009; 14: 73-6.

15. Russomano F., Reis A., de Camargo M.J., Dutra M.V., Fonseca S.C., Anderson J. Efficacy in treatment of subclinical cervical HPV infection without intraepithelial neoplasia: systematic review. San Paulo Med. J. 2000; 118(4): 109-15.

16. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., ред. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2012.

17. Шварц Г.Я., Прилепская В.Н., Мынбаев О.А. Изопринозин в лечении папилломавирусной инфекции в гинекологической практике. М.; 2011.

18. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. М.: МЕДпресс-информ; 2009: 84-8.

19. Потапов В.А., Демченко Т.В., Стрельцова Т.Р., Гавриш Л.П., Загурский Ю.Б., Медведев М.В., Польщиков П.Л. Клинико-лабораторная оценка эффективности Изопринозина в лечении папилломавирусной инфекции, ассоциированной с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Репродуктивное здоровье женщины. 2006; 25(1): 134-5.

20. Клинышкова Т.В. Возможности терапии цервикального предрака, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией. Женская консультация. 2012; 3: 13.

21. Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Шешукова Н.А. Опыт применения изопринозина в лечении патологии шейки матки воспалительной этиологии. Consilium medicum. 2010; 13(6): 16-8.

22. Линаск Л.И., Григорьева Е.Е. Опыт применения Изопринозина при заболеваниях шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции у подростков и молодых женщин. Русский медицинский журнал. 2008; 16(19): 1221-5.

23. Роговская С.И., Липова Е.В., ред. Шейка матки, влагалище, вульва. Руководство для практикующих врачей. М.: StatusPraesens; 2016.

24. Singer A., Khan A. Singer & Monaghan's cervical and lower genital tract precancer. Diagnosis and treatment. Wiley Blackwill; 2014.

25. Дисаи Ф.Дж., Крисман У.Т., ред. Клиническая онкогинекология. Пер. с англ. Новикова Е.Г., ред. М.: Рид Элсивер; 2011. т. 1. 315с.

26. Кедрова А.Г., Подистов Ю.И., Кузнецов В.В., Брюзгин В.В., Козаченко В.П., Никогосян С.О. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки. Гинекология. 2005; 7(3): 170-4.

Поступила 26.08.2016

Принята 02.09.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Роговская Светлана Ивановна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования. Адрес: 121552, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1. Телефон: 8 (499) 149-25-02. Е-mail: srogovskaya@mail.ru
Бебнева Тамара Николаевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов. Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Телефон: 8 (495) 434-53-00. Е-mail: bebn@mail.ru

Для цитирования: Роговская С.И., Бебнева Т.Н. Цервикальная папилломавирусная инфекция. Возможности комбинированной терапии. Акушерство и гинекология. 2016; 10: 26-32.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.10.26-32

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь