Урология №5 / 2018
Частота и факторы риска развития инфравезикальной обструкции вследствие хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. К основным хирургическим методам лечения ДГПЖ относятся трансуретральная резекция и открытая аденомэктомия. В части случаев хирургическое лечение ДГПЖ сопровождается развитием послеоперационных осложнений, приводящих к рецидиву инфравезикальной обструкции. Четких представлений о причинных факторах и механизмах развития различных видов инфравезикальной обструкции после хирургического лечения ДГПЖ не существует. Настоящая работа посвящена основным вопросам развития стриктуры уретры и стеноза шейки мочевого пузыря после аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) характеризуется нарастающей симптоматикой нижних мочевыводящих путей (СНМП) и является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста, в силу чего приобрела статус медико-социальной проблемы [1–5].
В связи с увеличением продолжительности жизни число мужчин, страдающих ДГПЖ, с каждым годом увеличивается. Если в возрасте 51–60 лет ДГПЖ встречается приблизительно у 42% мужчин, то в возрасте 61–70 лет она отмечается уже в более чем 70% наблюдений, а в возрасте 81–90 ее частота в мужской популяции достигает почти 90% [6, 7].
За последние 30 лет произошли значительные изменения в вариантах стратегии лечения ДГПЖ. Прежде всего появилась возможность лечить больных с начальными проявлениями этого заболевания новыми и патогенетически обоснованными медикаментозными препаратами [3, 8]. Именно благодаря консервативному лечению частота хирургических вмешательств при СНМП снизилась в течение последних 20 лет. Однако и в настоящее время около 30–40% мужчин, страдающих ДГПЖ, подвергаются оперативному лечению [9, 10]. В те же годы в клиническую практику внедрено множество эндоскопических методов лечения ДГПЖ, таких как моно- и биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП), фотоселективная лазерная вапоризация (PVP) и энуклеация аденомы предстательной железы гольмиевым лазером (HoLEP) [11–15]. Несмотря на это, основными оперативными методиками лечения ДГПЖ во всем мире остаются трансуретральная резекция (ТУР) и открытая аденомэктомия.
Трансуретральная резекция к настоящему времени широко внедрена в клиническую практику, служит методом выбора при хирургическом лечении ДГПЖ по всему миру и остается «золотым» стандартом [1, 16, 17]. При лечении доброкачественной гиперплазии больших размеров не потеряла своего значения и открытая аденомэктомия как основной метод оперативного лечения [14, 21].
Основные преимущества эндоскопических вмешательств при ДГПЖ по сравнению с открытыми методиками лечения: наименьшая инвазивность оперативного вмешательства, короткие сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, краткие сроки пребывания пациента в стационаре [18, 19]. В рекомендациях урологических ассоциаций развитых стран открытая операция признается основным методом лечения при больших размерах предстательной железы [14, 20, 21]. По мнению P. Rigatti и A. Cestari, открытая аденомэктомия может успешно конкурировать с малоинвазивными методами хирургического лечения при условии совершенной хирургической техники и минимизации кожного разреза [22].
Открытые и эндоскопические методики оперативного лечения ДГПЖ в части случаев сопровождаются развитием интра- и послеоперационных осложнений. Среди всех послеоперационных осложнений значительная часть относится к рецидиву инфравезикальной обструкции. Причиной рецидивной инфравезикальной обструкции в позднем послеоперационном периоде служат стриктуры задней уретры, облитерации задней уретры и шейки мочевого пузыря, стриктуры передней уретры, «клапаны» задней уретры, обструкции уретры аденоматозной тканью [23–25].
Обструктивные осложнения (стриктура уретры и/или стеноз шейки мочевого пузыря) остаются одним из сложных и актуальных вопросов современной урологии. Рубцово-склеротические изменения уретры, возникающие как после ТУРП, так и после открытой аденомэктомии, обусловливают необходимость повторных оперативных вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре, что значительно снижает качество жизни пациентов после хирургии ДГПЖ [10, 25].
Частота обструктивных осложнений вследствие хирургии ДГПЖ
Частота развития стриктур уретры после использования различных хирургических техник лечения ДГПЖ составляет 1,98–8,1%, тогда как стеноз шейки мочевого пузыря развивается у 0,3–7,8% больных [5, 10]. Так, в работе A. Tasci et al. [26] приводятся сведения о развитии стриктуры уретры у 3,2% пациентов и стеноза шейки мочевого пузыря у 1,08% из 3589 пациентов, перенесших ТУРП.
G. Nuss et al. [27] проанализировали результаты ТУРП у 607 пациентов в течение 12 лет. Инфравезикальная обструкция развилась у 35 (5,8%) пациентов, из них стриктура уретры в бульбарном отделе диагностирована у 16 (45,7%) человек, стеноз шейки мочевого пузыря – у 6 (17,1%), в пенильном отделе уретры – у 5 (14,2%), многофокусные поражения – у 8 (22,8%).
По данным ретроспективного анализа результатов чреспузырной аденомэктомии у 287 пациентов в отдаленном периоде стеноз шейки мочевого пузыря отмечен у 9,5% пациентов, стриктура уретры у 5,6% [28]. В работе [29], посвященной анализу осложнений открытой аденомэктомии в отношении 232 пациентов, частота соответствующих осложнений составила 3...
