Частота кесарева сечения и неонатальные исходы в зависимости от тактики ведения беременности с плодом, крупным к сроку гестации

Макросомия плода является фактором риска неблагоприятных акушерских исходов, таких как оперативные влагалищные роды, кесарево сечение и дистоция плечиков. При сформировавшейся макросомии плода эффективность снижения частоты оперативного родоразрешения остается предметом дискуссий. Более перспективным представляется изучение возможности раннего родоразрешения женщин, у которых плод является крупным для срока, но еще не достиг критериев макросомии.
Цель: Изучить частоту оперативного родоразрешения у беременных плодом, крупным для срока гестации, в зависимости от тактики ведения (выжидательная или преиндукция/индукция родов) и срока беременности.
Материалы и методы: Ретроспективное когортное исследование, включившее исходы родов у 478 здоровых первородящих женщин с плодом, крупным для срока гестации по данным УЗИ, которые были разделены на 2 группы: группа сравнения – выжидательная тактика (n=195) и основная группа – индукция родов (n=283). Каждая из групп была разделена на 3 подгруппы: первая – срок беременности 38 недель, вторая – 39 недель, третья – 40 недель.
Результаты: Частота кесарева сечения в группе спонтанного начала родовой деятельности в сроке 38 и 39 недель составила 33,3 и 20,5% против 22,2 и 17,1% в группе индукции родов (p>0,05). В то же время в сроке 40 недель частота кесарева сечения была значимо ниже в группе выжидательной тактики – 21,8% против 36,9%, р=0,02. Не было различий в частоте влагалищных родоразрешающих операций, дистоции плечиков плода и перинатальных исходов. Однако в сроке 39 недель в группе выжидательной тактики значимо чаще встречались новорожденные с оценкой 7 и менее баллов по шкале Апгар – 12,8% против 4,04% в группе индукции, р=0,04.
Заключение: В сроке 39–40 недель в большинстве наблюдений макросомия уже сформирована и индукция родов как метод профилактики связанных с ней осложнений уже малоэффективна. По-видимому, оптимальным сроком для рождения детей, имеющих 90-й перцентиль предполагаемой массы по УЗИ, является 39 недель, при 95-м перцентиле таким сроком может являться 38 недель, при 97-м – 37–38 недель.

Вклад авторов: Тысячный О.В. – статистическая обработка данных, написание текста; Баев О.Р. – редактирование текста; Приходько А.М. – дизайн исследования; Кепша М.А. – сбор и обработка материала.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без финансовой поддержки.
Одобрение Этического комитета: Проведение исследования одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ
«НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных. Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Тысячный О.В., Баев О.Р., Приходько А.М., Кепша М.А. Частота кесарева сечения и неонатальные исходы в зависимости от тактики ведения беременности с плодом, крупным к сроку гестации.
Акушерство и гинекология. 2023; 5: 29-36
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.33

Известно, что макросомия плода является фактором риска неблагоприятных акушерских исходов, таких как оперативные влагалищные роды, кесарево сечение и дистоция плечиков [1, 2]. В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к увеличению среднего веса и частоты макросомии новорожденных. Проведенные исследования показали, что с 1986 по 2012 г. масса тела новорожденных увеличилась в среднем на 44 г [3].

В современной клинической практике к чрезмерной массе плода применяются два термина: «макросомия плода – «fetal macrosomia» и «крупный к сроку гестации» – «large for gestational age».

При использовании термина «макросомия» подразумевают массу плода при рождении 4000 г и более, независимо от срока беременности [4]. В то же время термин «крупный к сроку гестации» используется для обозначения плода с предполагаемой массой 90 перцентилей и более для данного срока беременности, определяемой по данным ультразвуковой диагностики [5].

Одним из методов профилактики акушерских осложнений является индукция родов [6]. Однако при сформировавшейся макросомии плода эффективность снижения частоты оперативного родоразрешения остается предметом дискуссий. Более перспективным представляется изучение возможности более раннего родоразрешения женщин, у которых плод является крупным для срока, но еще не достиг критериев макросомии.

Цель исследования: изучить частоту оперативного родоразрешения у беременных плодом, крупным для срока гестации, в зависимости от тактики ведения (выжидательная или преиндукция/индукция родов) и срока беременности.

Материалы и методы

Нами проведено ретроспективное когортное исследование с анализом 26 386 историй родов из электронной базы с 2020 по 2022 гг. в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Критериями включения в исследование явились: первородящие женщины, возраст от 18 до 40 лет, самопроизвольно наступившая одноплодная беременность, головное предлежание плода, доношенный срок беременности, плод, крупный для срока гестации по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (предполагаемая масса плода 90‑й перцентиль и более) [7].

Критериями исключения служили: тяжелая соматическая патология, осложненное течение беременности (преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия, гестационный сахарный диабет), плановое кесарево сечение, аномалии развития матки, пороки развития плода, нарушение состояния плода по данным функциональных методов исследования (кардиотокография, допплерометрия).

Были проанализированы клинико‑анамнестические данные, особенности течения беременности и родов женщин, включенных в исследование, состояние детей при рождении и во время нахождения в стационаре. Клинические данные о беременности женщины и данные о ребенке были получены из архивных записей историй родов и историй новорожденных. Всем пациентам проводились диагностика плодов, крупных к сроку гестации, с помощью ультразвукового сканера и расчет предполагаемой массы плода по формуле Hadlock. 478 женщин с плодами, крупными для срока гестации по данным УЗИ, соответствовали критериям включения.

Все обследованные женщины после прохождения отбора по критериям включения были разделены на 2 группы: группа сравнения – выжидательная тактика (n=195), основная группа – женщины с индукцией родов (n=283).

Каждая из групп была разделена на 3 подгруппы в зависимости от срока включения в исследования: первая – срок беременности 38 недель (n=30 в группе сравнения и n=27 в основной), вторая – срок беременности 39 недель (n=78 и n=99), третья – срок беременности 40 недель и более (n=87 и n=157).

В группу сравнения вошли беременные, у которых в доношенном сроке беременности по данным УЗИ был диагностирован крупный к сроку гестации плод, но не предпринимались действия, направленные на преиндукцию/индукцию родов (выжидательная тактика). В основной группе показаниями к индукции родов являлись неготовность мягких родовых путей к родам в доношенном сроке беременности у женщин с плодом, крупным для срока гестации по данным УЗИ. Преиндукцию родов проводили согласно клиническим рекомендациям «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)», 2021 г. [8].

В группе индукции родов исходная оценка шейки матки по шка...

Тысячный О.В., Баев О.Р., Приходько А.М., Кепша М.А.