Четыре аспекта адъювантной таргетной терапии HER2-позитивного рака молочной железы

В нескольких клинических исследованиях III фазы изучено влияние трастузумаба в комбинации с химиотерапией на безрецидивную выживаемость при HER2-позитивном раке молочной железы в зависимости от вида химиотерапии, продолжительности лечения трастузумабом и времени его подключения к химиотерапии. Во всех крупных клинических исследованиях демонстрируется продолжающаяся польза от одногодичного лечения трастузумабом дополнительно к стандартной антрациклины/таксаны-содержащей химиотерапии. Согласно результатам клинического исследования HERA, нет доказательств долгосрочной пользы при двухлетнем применении трастузумаба по сравнению с одногодичным, когда он подключался последовательно вслед за химиотерапией.

Когда мы говорим об эффективности таргетной адъювантной терапии (АТ) рака молочной железы (РМЖ), речь может пока идти только о трастузумабе (Герцептине) как о единственном препарате, применение которого оценено в долгосрочной перспективе (в среднем через 8 лет от начала первичного лечения).

Трастузумаб представляет собой моноклональное антитело против рецептора человеческого эпидермального фактора роста-2 (HER2), амплифицированного или сверхэкспрессированного среди 15–20 % больных РМЖ [1–5]. HER2-позитивные опухоли более агрессивны и склонны к рецидивированию по сравнению с HER2-негативными [5, 6].

При метастатических опухолях трастузумаб оказался полезным как в монотерапии, так и особенно в комбинации с химиотерапией (ХТ) как в первой, так и во второй линии терапии [7–12]. Достоверная клиническая польза трастузумаба также наблюдается при лечении ранних (операбельных) стадий РМЖ.

В четырех крупных клинических исследованиях адъювантного применения трастузумаба продемонстрировано достоверное повышение трехлетней безрецидивной выживаемости (БРВ;
за счет сокращения частоты рецидивов заболевания на 36–52 %) и улучшение показателей общей выживаемости (за счет сокращения числа смертельных исходов на 35–41 %), безотносительно размера опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов, гормонально-рецепторного статуса и возраста больных [13–17]. На основании этих данных АТ трастузумабом стало фундаментом в системном лечении раннего РМЖ.

Сегодня, когда мы располагаем многолетними результатами терапии трастузумабом уже в 6 клинических испытаниях (HERA, NCCTG N9831, NSABP B-31, BCIRG-006, Fin HER, PHARE), уместно рассмотреть 4 аспекта адъювантной антиHER2-терапии:
• достижимо ли увеличение безрецидивной и общей выживаемости при добавлении анти-HER2-терапии к адъювантной ХТ;
• какова оптимальная продолжительность терапии трастузумабом;
• предпочтительная комбинация анти-HER2-терапии: одновременно с ХТ или последовательно (после
завершения адъювантной или неоадъювантной терапии);
• допустим ли во всех случаях отказ от включения в схему ХТ антрациклинов из-за потенциального токсического эффекта обоих препаратов накардиомиоциты?

Сводные данные крупных клинических исследований адъювантного одногодичного применения трастузумаба представлены в табл. 1.

Таблица 1. Исследования АТ трастузумабом в течение одного года.

Объединенный анализ данных исследований N9831 и В-31 показал, что уже по итогам 4-летнего наблюдения добавление трастузумаба к адъювантной ХТ улучшает как БРВ, так и общую выживаемость (ОВ) по сравнению с одной ХТ. Ко времени первого анализа (период наблюдения – 2,0–2,9 года) сокращение частоты рецидивирования достигало 52 % (отношение шансов [ОШ] –0,48; р < 0,001), уменьшение смертности – 35 % (ОШ – 0,65; р < 0,001). При увеличении периода наблюдения относительное сокращение частоты рецидивирования по-прежнему было высоким (48 %; р < 0,001), а относительное сокращение смертности достигало 39 % (р < 0,001). Таким образом, эти данные демонстрируют продолжающуюся долгосрочную пользу от применения трастузумаба совместно с ХТ (АС × 4, паклитаксел × 12 + трастузумаб × 52 недели). Абсолютное отличие показателей БРВ увеличивалось при нарастании числа пораженных лимфоузлов;оно оказалось особенно выраженным
среди больных с метастатическим поражением ≥ 10 лимфоузлов, достигнув беспрецедентного абсолютного улучшения на 45 %.

Как следует из табл. 1, и в остальных крупных исследованиях (HERA, BCIRG-006), включивших 8324 пациента, применение трастузумаба в течение года после завершения ХТ или одновременно с адъювантной ХТ значительно улучшало отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями HER2-позитивного РМЖ (pN+, pN0, размер > 1 см), сокращая частоту рецидивирования на 24–39 % и
риск смерти от РМЖ на 24–41 %. Вопрос о продолжительности адъювантной анти-HER2-терапи...

В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов