Фарматека №13 (90) / 2004
Четырехкомпонентные схемы в лечении хеликобактерной инфекции: эрадикация без санкции
В статье обосновано применение четырехкомпонентных схем в качестве терапии первой линии хеликобактерной инфекции, что позволяет добиться более высокого уровня эрадикации, чем при стандартной тройной терапии без препаратов висмута. Успешное подавление хеликобактерной инфекции (уровень эрадикации 86,5 %) было достигнуто при использовании терапевтической схемы, включающей в качестве базисных препаратов висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) и амоксициллин (Флемоксин Солютаб), а также омепразол и второй антибиотик (кларитромицин или метронидазол). Показано, что эффективность схемы существенно зависит от типа второго антибиотика - предпочтительно применять кларитромицин (уровень эрадикации 94 %). Подчеркивается, что эрадикация Helicobacter pylori позволяет улучшить прогноз у большинства пациентов, так как неэффективная антихеликобактерная терапия ведет к хронизации воспаления с развитием частых рецидивов язвенной и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронических эрозий, атрофического гастрита и рака желудка.
Главная заповедь врача – не навредить больному. Этот благородный принцип проходит красной линией через все инструктивные и рекомендательные документы, регламентирующие диагностические и лечебные процедуры. Указания использовать либо не использовать в медицинской практике какие-либо препараты порой существенно ограничивают врача в стремлении оказать больному эффективную помощь. Например, во Франции запрещены висмутсодержащие препараты, хотя весь мир с успехом использует их для борьбы с хеликобактерной инфекцией.
Рекомендации Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (HP) известны под названием “Маастрихтский консенсус-2-2000”. Консенсус, декларированный в 2000 г., был официально опубликован лишь в 2002 г. [1], что само по себе показывает, насколько неоднозначным было отношение к этим рекомендациям в среде специалистов, работавших над документом. Концепция предусматривает глубокоэшелонированную терапию, включающую терапию первой и второй линии. Некоторые исследователи добавляют к этому еще и терапию третьей линии, имея в виду лечение больных, у которых не удалось достичь эрадикации после двух первых курсов [2]. Практически в неизмененном виде эта концепция была принята и в России [3].
Согласно указанным рекомендациям схема первой линии предусматривает назначение ингибитора протонной помпы и двух антибиотиков (обычно это кларитромицин и амоксициллин). Компоненты этой схемы удачно сбалансированы по эффективности и побочным действиям, роль каждого из них хорошо продумана в отношении точек приложения и патогенетических механизмов. Эта схема получила название “стандартной тройной терапии”. По результатам мета-анализа 112 исследований, включавших 8383 пациента, уровень эрадикации НР при ее использовании варьировался в пределах 78–91 % [2].
Адекватным аналогом этой схемы в Маастрихтских рекомендациях названа схема тройной терапии первой линии с назначением ранитидина висмута цитрата и двух антибиотиков. Однако содержание этой схемы явно не укладывается в название “тройная терапия”. Это уже принципиально другая схема. Ранитидин висмута цитрат представляет собой комбинированный препарат, состоящий из цитрата висмута и Н2-блокатора второго поколения. Таким образом, схема тройной терапии с ранитидином висмута цитратом представляет собой четырехкомпонентную терапию с довольно слабым антисекреторным компонентом, обладающим, при всех его достоинствах, рядом существенных побочных эффектов. Использование четырехкомпонентных схем позволяет подключать более современные и мощные антисекреторные средства, что позитивно сказывается на эффективности лечения [4].
По результатам многоцентровых исследований, проведенных российской группой по изучению НР в 1997–99 гг., уровень эрадикации НР в схемах тройной терапии без висмута составил в среднем 71 % [5], тогда как использование схем тройной терапии с препаратами висмута обеспечивает эрадикацию у 93 % больных [6]. Правда, отсутствие антисекреторного препарата в схемах тройной терапии с препаратами висмута существенно замедляет купирование болевого синдрома и хуже переносится больными.
Если в результате использования ст...
!-->
