Чрескожные коронарные вмешательства у больных острым инфарктом миокарда после успешного тромболизиса

Целью работы явилась разработка показаний к применению чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) после успешной тромболитической терапии (ТЛТ). Проведена сравнительная оценка эффективности трех стратегий лечения 259 больных, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2003 по 2007 г.: ЧКВ в связи с рецидивами ишемии в течение 5 сут после ТЛТ (n=66); ЧКВ у больных с повышенным риском смерти по TIMI через 12—24 ч после ТЛТ (n=26); консервативное лечение после ТЛТ (n=167). Различия при сопоставлении двух инвазивных стратегий касались состояния инфарктсвязанной артерии (ИСА) и клинического эффекта. Применение ЧКВ у больных с повышенным риском смерти через 12—24 ч после ТЛТ во всех случаях сопровождалось своевременным обеспечением завершенной реперфузии, улучшением сократимости, предупреждением развития аневризм левого желудочка. Вместе с тем применение обеих инвазивных стратегий позволило сократить частоту осложнений, в несколько раз снизить летальность. Полученные данные свидетельствуют, что с целью более объективного и своевременного отбора больных для ЧКВ после эффективной ТЛТ целесообразно использовать количественную оценку риска по TIMI. Такой подход позволяет, не дожидаясь рецидивов ишемии, выявлять больных с повышенным риском и критическими стенозами, остро нуждающихся в комбинированной реперфузии.

В настоящее время эффективность фармакологичес­кой и механической реперфузии при остром инфаркте миокарда (ИМ) не вызывает сомнений, тогда как эффек­тивность и безопасность их комбинирования остается предметом исследований и обсуждений. Это относит­ся и к состояниям, расцениваемым как состоявшийся тромболизис. Установлено, что стандартное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), выполненное непос­редственно после успешного тромболизиса, увеличивает частоту неблагоприятных исходов [1]. В течение пос­ледующей недели после фармакологической реперфу­зии продолжается ремоделирование остаточного стеноза инфарктсвязанной артерии (ИСА), формирование отно­сительно стабильного состояния. В этой связи возникла идея, что отсроченные ЧКВ, выполненные через несколь­ко дней после успешного тромболизиса, способны повы­сить эффективность лечения ИМ, несмотря на резуль­таты обычных вмешательств [2]. Однако убедительных данных, подтверждающих эту концепцию, не получено.

Общепринятыми показаниями к экстренным вме­шательствам после успешного тромболизиса остаются рецидивы ишемии, чреватые реокклюзией ИСА [3, 4]. Частота реинфарктов и летальных исходов в этой группе больных значительно выше, чем в отсутствие рецидивов. В остром периоде ИМ рецидивы имеются у каждого третьего больного уже в первые сутки после тромболи­тической терапии (ТЛТ), продолжают встречаться и в последующие дни. Однако в большинстве случаев они развиваются без очевидной клинической симптоматики. Это существенно затрудняет своевременную диагности­ку рецидивов ишемии и применение комбинированной реперфузии. ЧКВ у этих больных могут оказаться менее эффективными, чем вмешательства, предупреждающие развитие реокклюзий. В этой связи приобретают особую значимость выявление больных с исходно повышенным риском развития рецидивов ишемии и своевременное применение у них коронарографии (КГ), позволяющей определить показания к восстановлению адекватного кровотока, предупреждению реокклюзий.

Исходя из изложенного исследования по разработ­ке показаний к ЧКВ после успешного тромболизиса имеют большую научную и практическую ценность. Как предотвратить развитие рецидивов ишемии, каким больным и в какие сроки целесообразно дополнить фармакологическую реперфузию механической, каков риск ЧКВ на ИСА по сравнению с исходным риском смерти, определяемым до ТЛТ — вот неполный пере­чень вопросов, который хотелось бы осветить с учетом 5-летнего опыта применения ЧКВ после успешного тромболизиса в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Материал и методы

В отделе неотложной кардиологии института с 2003 по 2007 г. включительно успешная ТЛТ была расценена в 259 (59,5%) из 435 случаев острого коронарного синд­рома с подъемом сегмента ST, у 212 мужчин и 47 жен­щин в возрасте от 30 до 82 лет. В 88 (34%) случаях ИМ был передней локализации, 96 (37%) — нижний, 31 (12%) — с вовлечением правого желудочка (ПЖ) и 44 (17%) — повторный.

У всех больных перед реперфузионной терапией количественно определяли риск смерти по TIMI [5]. Оценивали наличие независимых предикторов в бал­лах, сопоставляли со шкалой риска и определяли веро­ятность смерти в процентах. Характеристика предикто­ров представлена в табл. 1.

Таблица 1. Предикторы риска по TIMI у обследованныхбольных.

Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЧСС — частота сердечных сокращений;АД—артериальное давление; ТЛТ—тромболитическая терапия.

Фармакологическую реперфузию выполняли в пер­вые 6 ч острого ИМ, при сохраняющихся болях и элевации сегмента ST — до 12 ч от начала болевого синдрома. Реперфузию расценивали успешной при восстановле­нии сегмента ST без реэлевации, превышающем 50% от исходного уровня в течение 90 мин от начала ТЛТ.

У 159 (61%) из 259 больных после успешного тромбо­лизиса была выполнена КГ: в 115 (44%) случаях в первые 5 дней в связи с рецидивом ишемии, еще в 44 (17%) через 12—24 ч при исходно повышенном риске смерти.

ЧКВ на ИСА в ходе одной процедуры было выполнено у 92 (58%) из 159 больных: в 26 (28%) случаях при исход­но повышенном риске смерти, в остальных 66 (72%) — через 12—24 ч в связи с рецидивами ишемии. У 30 (33%) больных ИМ был передней локализации, у 29 (31%) и 20 (22%) — нижний без и с вовлечением ПЖ, еще у 13 (14%) — повторный ИМ.

Проводниковая реканализация, баллонная ангио­пластика, стентирование ИСА были выполнены в 26 (28%) случаях, баллонная ангиопластика, стентирование — в 54 (59%) случаях, прямое стентирова- ние — в 12 (13%). Всего имплантированы 116 стентов. Протяженность и диаметр стентированных сегмен­тов ИСА варьировали от 13 до 74 и от 2,5 до 4,5 мм соответственно.

У всех больных в динамике оценивали электрокар­диограмму (ЭКГ), показатели общей и региональной сократимости левого желудочка (ЛЖ) методом эхокардиографии. Перед выпиской выполняли ранний нагру­зочный тест, ограничиваемый критериями прекраще­ния, и...

Газарян Г.А., Захаров И.В., Голиков А.П.