Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после догоспитального тромболизиса

Цель исследования — изучение результата чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после догоспитального тромболизиса в реальной клинической практике. С 2008 по 2013 г. 144 больным ­ ЧКВ выполнены после догоспитального тромболизиса тенектеплазой, а 577 больным — первичные ЧКВ. Больные фармакоинвазивной группы были моложе (56,9±10,2 и 59,6±11,2 года; p=0,01), среди них было больше мужчин (84,7 и 72,6%; p=0,003). Частота полной окклюзии инфаркт-связанной артерии в фармакоинвазивной группе была ниже (41,7 и 71,4%; p<0,001). Время от начала болей ­ до введения тромболитического препарата составило 80 (55; 172) мин, ЧКВ выполнялись через 270 (120; 540) мин после тромболизиса. В группе сравнения время от начала заболевания до поступления в стационар равнялось 120 (60; 230) мин, а время «дверь—баллон» 86 (67; 115) мин. Не выявлено различий по комбинированному показателю, включающему смерть, рецидив инфаркта и тромбоз стента, не различалась частота геморрагических осложнений в месте пункции. Выявлена независимая ассоциация основных кардиальных осложнений на госпитальном этапе с пожилым возрастом (отношение шансов — ОШ 1,05 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,02 до 1,08), наличием предшествующего инфаркта миокарда (ОШ 2,21 при 95% ДИ от 1,18 до 4,18), полной окклюзией инфаркт-связанной артерии (ОШ 4,08 при 95% ДИ от 1,86 до 8,94). Использование фармакоинвазивной стратегии ­ не ассоциировалось со снижением частоты развития основных кардиальных осложнений (ОШ 1,25 при 95% ДИ от 0,60 до 2,60).­ Таким образом, в населенных пунктах, имеющих стационар, оснащенный ангиографической операционной, клинически и экономически оправдано применение первичного ЧКВ.

Реперфузионное лечение больных острым инфрактом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) — основное вмешательство, увеличивающее продолжительность жизни. Действие на выживаемость своевременно проведенной реперфузии сохраняется, по крайней мере, в течение 10 лет [1]. Проведение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) является приоритетной стратегией реперфузии при ИМпST и характеризуется снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [2, 3].­

Применение тромболитической терапии (ТЛТ) допускается ­ в условиях, когда ЧКВ не может быть выполнено в пределах 120 мин от первого контакта с медперсоналом, а в первые 3 ч заболевания этот срок сокращается до 90 мин. Альтернативным подходом является применение так называемой фармакоинвазивной стратегии, когда при ожидаемой задержке в выполнении ЧКВ ему предваряется ТЛТ. В России широкое распространение получила фармакоинвазивная стратегия, когда ЧКВ выполняются после предшествующей ТЛТ [4, 5]. Все международные рекомендации, тем не менее, советуют создавать локальные протоколы ведения таких больных, учитывающие особенности конкретной местности, транспортной схемы, экономические возможности и, наконец, наличие опытного инвазивного центра.

Создание подобного протокола невозможно без проведения исследований клинической практики, которая часто оказывается весьма далекой от исследований в рамках рандомизированных исследований. Более того, в доказательной базе существуют некоторые противоречия относительно безопасности и эффективности такого подхода [6]. Поэтому целью настоящей работы явилась оценка особенностей и результатов ЧКВ ­ у пациентов с ОИМпST после догоспитального тромболизиса в клинической практике Тюмени.

Материал и методы

Основную группу исследования составили 144 пациента (122 мужчины и 22 женщины), которым в период с 2008 ­ по 2013 г. были выполнены ЧКВ после догоспитального тромболизиса полной дозой препарата тенектеплаза.

Группу сравнения составили 577 пациентов (419 мужчин и 158 женщин), у которых за аналогичный период времени были выполнены ЧКВ без предшествующей ТЛТ (первичные ЧКВ). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Решение о выполнении ЧКВ после догоспитального тромболизиса принимали через 90 мин после введения препарата в зависимости от достижения критериев реперфузии (снижение сегмента ST более чем на 50%). В отсутствие критериев реперфузии выполняли немедленные спасительные ЧКВ. При наличии критериев реперфузии выполняли ранние ЧКВ через 3—24 ч после введения тромболитического препарата. ­

Все вмешательства до 2011 г. выполняли с использованием ­ трансфеморального доступа, а начиная с 2011 г. – преимущественно трансрадиальным доступом (2011 г. — 77,3%, 2012 г. — 90%,­ 2013 г. — 99%). Все вмешательства были выполнены ­ в Тюменском кардиологическом центре, который принимает больных из двух административных округов города Тюмени (население 679 861 человек).

У пациентов основной группы анализировали следующие вре­менны'е показатели: время от начала болевого синдрома до введения тромболитического препарата (время «боль—игла»), время от введения тромболитического препарата до выполнения ЧКВ.­

У пациентов контрольной группы рассчитывали следующие временны'е показатели: время от начала болевого синдрома ­ до поступления в стационар, время от поступления в стационар до раздувания баллона в коронарной артерии (время «дверь—баллон»).

У всех пациентов оценивали степень коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии по шкале TIMI. Непосредственный ангиографический успех определяли как полное (TIMI 3) восстановление коронарного кровотока ­в инфаркт-связанной артерии. При оценке результатов вмешательств анализировали следующие показатели: летальность, частоту рецидивов инфаркта миокарда (ИМ),...

Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Зырянов И.П., Мусихина Н.А., Сапожников С.С., Такканд А.Г., Затейщиков Д.А.