Что думают и знают врачи об антитромботической терапии при фибрилляции предсердий?

В работе представлены результаты анонимного анкетирования 382 врачей (58% терапевты, 42% кардиологи), проведенного с целью изучения их мнения о различных аспектах антитромботической терапии при фибрилляции предсердий (ФП). Установлен низкий уровень осведомленности врачей об алгоритмах стратификации риска развития инсульта, системных эмболий и кровотечений
у больных ФП. Указания о применении в клинической практике рекомендованных антитромботических средств отмечены для следующих препаратов (в порядке убывания частоты): варфарин (30%), монотерапия ацетилсалициловой кислотой (19%), дабигатран (10%), ривароксабан (8%), комбинация ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела (8%). Однако в 25% случаев рекомендовались препараты, не обладающие достаточной доказательной базой при ФП. Из всех антикоагулянтов (АК) препаратом выбора 85% врачей назвали варфарин, 12% — новые антикоагулянты. Среди причин, ограничивающих широкое назначение новых АК, были обозначены высокая стоимость (59%), отсутствие данных об этих препаратах (14%), нежелание экспериментировать с ними (11%), ограничения контроля безопасности из-за отсутствия необходимости лабораторного мониторинга (9%).

Результаты крупных эпидемиологических исследований, нашедшие отражение в современных рекомендациях авторитетных европейских, североамериканских и отечественных экспертов [1–4], свидетельствуют о том, что фибрилляция предсердий (ФП) в 5 раз увеличивает риск развития инсульта и в 2 раза — смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим антитромботическая терапия (АТТ) в первую очередь АК у лиц с высоким риском развития инсульта признана единственной стратегией, влияющей на прогноз у лиц с данной аритмией.

В течение нескольких десятков лет «золотым стандартом» антикоагулянтной терапии, а по сути, единственным АК, применявшимся с этой целью при ФП, являлся варфарин. Однако в реальной клинической практике частота назначения варфарина и эффективного управления его антикоагулянтным действием оказались далекими от идеальных. По данным многочисленных зарубежных авторов, частота назначения антагонистов витамина К при ФП составляет от 21 до 67% (в среднем около 50%), и только в половине этих случаев удается эффективно контролировать международное нормализованное отношение (МНО) в течение года [5–10]. Кроме того, 50% пациентов, принимающих варфарин, отказываются от его приема по тем или иным причинам в течение года от начала терапии. В Российской Федерации данные о частоте назначения АК единичны, однако еще более драматичны. Результаты проверки более 250 амбулаторных карт, проведенной в 4 поликлиниках Рязани, показали, что только 4,4% больным ФП рекомендуется прием АК [11].

Появившиеся недавно на фармацевтическом рынке новые оральные АК (НОАК) продемонстрировали ряд преимуществ перед варфарином у пациентов с ФП в крупных многоцентровых исследованиях RE-LY (дабигатран) [12], ROCKET-AF (ривароксабан) [13] и ARISTOTLE (апиксабан) [14]. Эти данные позволили экспертам наиболее авторитетных европейских [1, 2] и отечественных [3] кардиологических сообществ рекомендовать НОАК как более предпочтительные (по сравнению с варфарином) для профилактики инсульта и системной эмболии у больных ФП. Вместе с тем частота их назначения при ФП в Европе остается крайне низкой — 0–5,2% [9, 15–17]. Целью настоящего исследования стало изучение осведомленности и мнения врачей о различных аспектах АТТ при ФП.

Материал и методы

Проведено анонимное анкетирование 382 врачей 3 регионов РФ: Москвы (44% участников опроса), Краснодара и Краснодарского края (28% участников опроса) и Брянска и Брянской области (28% участников опроса). Анкетирование проводилось среди терапевтов (n=222, или 58%) и кардиологов (n=166, или 42%). Почти 3/4 опрошенных врачей оказались работниками поликлинического звена и 27% — стационаров. Разработанная анкета включала 10 вопросов, касающихся различных аспектов применения АТТ при ФП, несколько предлагаемых вариантов ответов на них и свободное место для собственного ответа. Опрос проводился в период с 01.11.12 по 01.04.13, когда помимо варфарина только для двух НОАК — дабигатрана и ривароксабана — в РФ было зарегистрировано показание «профилактика инсульта и системных эмболий у больных с ФП». К этому времени в нашей стране уже более двух лет были доступны европейские рекомендации по ФП и более года — отечественные, четко отражающие все аспекты применения АТТ при ФП.

Статистический анализ данных проводили по результатам определения частоты выбора того или иного варианта ответа для всей выборки респондентов без детализации.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования и их обсуждение нам представляется наиболее рациональным продемонстрировать в виде предлагаемых вопросов и полученных ответов на них с собственными комментариями.

Вопрос 1. «Используете ли Вы у больных ФП для стратификации риска развития инсульта шкалу риска CHA2DS2-VASc?»

Варианты ответов на этот вопрос представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, 30% респондентов признались, что никогда не используют шкалу для стратификации риска развития инсульта и системных эмболий. Приблизительно такое же число врачей указали, что часто используют эту шкалу (более чем в 50% случаев).

Еще 21% опрошенных отметили, что всегда стратифицируют риск развития инсульта и эмболий и практически столько же (20%), что делают это реже, чем в половине случаев.

Сходные данные получены К.В. Протасовым и О.В. Федоришиной (2013), опросивших 240 врачей и вы­­явивших, что только 39,2% из них оценивают риск развития инсульта при ФП с помощью шкал CHADS2 и CHA2DS2-VASc [18]. Каждый четвертый респондент признался, что не проводит стратификации риска развития инсульта, а 37% опрошенных указали, что делают это не всегда. В ходе анкетирования 711 австралийских врачей G.M. Peterson и соавт. (2002) установили, что врачи общей практики лучше, чем кардиологи, оценивают риск развития инсульта у больных ФП. Только 50% врачей правильно определили высокий риск развития инсульта при отсутствии перенесенного в анамнезе нарушения мозгово...

Линчак Р.М., Компаниец О.Г., Недбайкин А.М., Комков Д.С., Юсова И.А.