Что может повлиять на эффективность базальной инсулинотерапии больных сахарным диабетом 2 типа: анализ результатов реальной клинической практики по данным регистра сахарного диабета

Актуальность. В России уже более 20 лет функционирует Федеральный регистр больных сахарным диабетом (ФРСД), содержащий уникальные по числу пациентов и времени наблюдения данные. На настоящий момент ФРСД позволяет проводить ретроспективную оценку качества лечения пациентов на разных видах сахароснижающей терапии. В нашей наблюдательной программе был изучен следующий вопрос: каким больным СД 2 типа (СД2), когда и каким образом в реальной клинической практике инициируется инсулинотерапия с использованием базальных аналогов инсулина, какова эффективность этой терапии? Цель исследования: изучение практики инициации инсулинотерапии гларгином 100 ЕД/мл с последующим переводом на гларгин 300 ЕД/мл больных СД2, а также результатов последующего наблюдения данных пациентов. Методы. Из ФРСД была сформирована выборка больных СД2 (n=200), которым через 7 лет от начала лечения инициирована инсулинотерапия гларгином 100 ЕД/мл. Были изучены параметры углеводного обмена (уровень гликированного гемоглобина [НbA1с] и доля пациентов с уровнем НbА1c <7,0%), индекс массы тела, артериальное давление на старте терапии в течение 7 лет наблюдения до старта инсулинотерапии и через 3 года после этого. Результаты. Продемонстрированы достаточно низкие показатели достижения целей гликемического контроля начиная со старта сахароснижающей терапии на момент выявления СД (достижение уровня НbА1c <7,0% менее чем у 50% пациентов), постепенная утрата гликемического контроля через ≥3 лет наблюдения после старта сахароснижающей терапии (достижение уровня НbА1c <7,0% менее чем у 35% пациентов), низкая доля пациентов с уровнем НbА1c <7,0% после инициации инсулинотерапии (менее 30,0%). Выводы. 1. На всех этапах лечения СД2, начиная со старта терапии, при добавлении к лечению 2-го и 3-го пероральных сахароснижающих препаратов, инициации инсулинотерапии, титрации дозы инсулина клиническая инерция препятствует достижению целей гликемического контроля. 2. Клиническая инерция оказывает существенное влияние на эффективность лекарственных препаратов (в т.ч. инсулинов) в достижении целей гликемического контроля в условиях реальной клинической практики.

Введение

Сахарный диабет (СД) и связанные с ним осложнения – одна из наиболее серьезных проблем современной медицины. Важность проблемы ранней диагностики и лечения СД, а также его осложнений определяется широкой распространенностью данного заболевания. В Федеральный регистр больных СД (ФРСД) на настоящий момент включено более 4,7 млн больных СД [1].

Основными задачами в лечении СД являются: снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, снижение частоты осложнений и инвалидизации, а также повышение качества жизни пациентов.

Большую часть больных СД составляют пациенты с СД 2 типа (СД2) – 90–95%. Значительная доля больных СД2 на том или ином этапе лечения нуждается в назначении препаратов инсулина. В Москве количество таких пациентов составляет 24,5% [2], в РФ – 18,6% [3]).

Самым частым способом инициации инсулинотерапии (ИТ) при СД2 является назначение базального инсулина в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) [4, 5]. При этом важной целью является подавление продукции глюкозы печенью в ночное время и как следствие – снижение гликемии натощак. Для ее достижения важное значение имеет профиль действия инсулина, с одной стороны (т.к. возможные пики концентрации инсулина в ночные часы могут стать причиной ночной гипогликемии) и правильная титрация дозы инсулина (осуществляемая как врачом, так и пациентом или его родственниками с использованием специальных алгоритмов), с другой.

Более 50 лет концепция базальной ИТ СД2 реализовывалась с помощью применения в клинической практике инсулина НПХ (нейтральный протамин Хагедорна) – человеческого генно-инженерного инсулина. При этом, врачи сталкивались с рядом проблем, обусловленных особенностями профиля действия данного инсулина.

Три главные проблемы этого терапевтического подхода: недостаточная продолжительность действия инсулинов НПХ (необходимость введения 2 раза в день), зачастую неспособная гарантировать адекватный контроль гликемии в ночные часы; наличие пика действия, способного провоцировать гипогликемическое состояние в ночное время; высокая вариабельность всасывания инсулина из подкожно-жировой клетчатки, приводящая к невозможности получения стабильного гликемического профиля изо дня в день.

Ситуация изменилась после разработки и внедрения в клиническую практику в 2000 г. первого базального инсулинового аналога беспикового действия гларгина 100 ЕД/мл (Лантус). Профиль действия аналогов инсулина модифицирован для обеспечения физиологического подхода к контролю гликемии, они более удобны в использовании пациентом и позволяют добиваться баланса между достижением целевой гликемии и минимизацией риска гипогликемий.

Инсулин гларгин 100 ЕД/мл был получен методом рекомбинации ДНК бактерий вида Escherichia coli (штамм К12), используемых в качестве штамма-продуцента. Он имеет низкую растворимость в нейтральной среде. При pH=4 (в кислой среде) гларгин полностью растворим. После введения в подкожно-жировую клетчатку кислая реакция раствора нейтрализуется, что приводит к образованию микропреципитатов, из которых постоянно высвобождается небольшое количество инсулина. Это обусловливает плавный профиль действия препарата.

Применение гларгина 100 ЕД/мл позволило успешно решить ключевые проблемы, возникающие при использовании инсулинов НПХ [6]. Многочисленные исследования, в т.ч. с использованием клэмп-методов, продемонстрировали, что гларгин 100 ЕД/мл имеет ровный профиль действия в течение 24 часов после однократного ежедневного введения [6, 7], что существенно отличает его от инсулинов НПХ.

С внедрением в клиническую практику гларгина 100 ЕД/мл были установлены новые стандарты базальной ИТ и разработаны простые и эффективные алгоритмы титрации, используемые по настоящее время. В течение долгих лет гларгин 100 ЕД/мл оставался единственным базальным аналогом длительного действия и широко использовался в клинической практике.

Риск гипогликемических состояний (особенно в ночные часы) при применении инсулинового аналога гларгин 100 ЕД/мл был значимо ниже, чем при использовании инсулинов НПХ как в рандомизированных исследованиях, так и в условиях реальной клинической практики. При этом гларгин 100 ЕД/мл позволял добиваться более низких целевых значений гликемии натощак [6, 8, 9].

В ряде исследований были убедительно доказаны сердечно-сосудистая безопасность гларгина 100 ЕД/мл [10, 11], безопасность в отношении развития онкологических заболев...

Н.А. Демидов, М.А. Балберова, М.Б. Анциферов