Что нового в терапии тяжелого атопического дерматита

Рассматриваются современные представления о патогенезе атопического дерматита, обсуждаются причины недостаточной эффективности его терапии, особенно тяжелых форм. Представлены наиболее актуальные подходы к лечению атопического дерматита, включая принципы применения топических глюкокортикостероидов и ингибиторов кальциневрина, таких как такролимус.

Сегодня уже достоверно известно, что атопический дерматит (АД) – это хроническое воспалительное заболевание кожи с очень сложным патогенезом. Его развитие зависит от нескольких факторов, в т. ч. генетических, внешнесредовых, аллергических, инфекционных и, возможно, аутоиммунных [1]. Сложное взаимодействие всех этих факторов индуцирует сложную воспалительную реакцию в коже с участием Th2-клеток, при которой дендритные клетки играют наиболее важную роль во взаимодействии факторов внешней среды с врожденной и адаптивной иммунной системами.

Мутация гена филаггрина у больных АД повышает риск возникновения одного из кардинальных симптомов болезни – постоянно сухой кожи, и считается также причиной нарушения ее барьерной функции, что повышает чрескожную абсорбцию аллергенов, инфекционных агентов и т. п. Сложный профиль цитокинов, синтезируемых в различных клеточных источниках (например, кератиноцитах), играют важную роль в развитии ранней активации Т-клеток через дендритные клетки, включая клетки Лангерганса. Th2-клеточно-опосредованное воспаление в поврежденной коже вносит свой вклад в дисфункцию эпидермального барьера кожи, увеличение уровня интерлейкина-31 (ИЛ-31), который усиливает зуд и влияет на дифференцировку кератиноцитов, и т. п. Установлено, что увеличение уровня интерферона γ способствует апоптозу кератиноцитов. В то же время показано, что эти эффекты могут быть компенсированы ИЛ-10. Недавно были также получены свидетельства повышения при АД экспрессии гена ИЛ-17 в коже [1].

Все вышесказанное – лишь очень малая доля тех современных научных данных, которые ясно свидетельствуют об одном: АД – это болезнь со сложнейшим этиопатогенезом. Если вкратце описать последние достижения в лечении АД, можно указать на использование пробиотиков или бактериальных лизатов на ранних стадиях болезни (находится в стадии активных исследований); аллерген-специфическую иммунотерапию (раньше АД не рассматривался как показание к ее назначению); фототерапию, назначаемую с целью снижения системной иммунной активации. Несколько лет назад зарубежные ученые установили, что зуд и активацию тучных клеток можно контролировать у больных АД с помощью т. н. проактивной терапии [1].

Установлено, что более 70 % больных АД имеют легкую степень тяжести заболевания: около 20 % – умеренную и 2 % – тяжелую [2].

Согласно данным недавно опубликованного обзора Р. Arkwright и соавт. (2013) по лечению тяжелого АД, к числу больных этой формой заболевания относят не чувствительных к обычным увлажняющим средствам и глюкокортикостероидам (ГКС) с умеренной активностью [2]. В этой публикации были сформулированы основные причины тяжелого, упорно-рецидивирующего течения АД. В дальнейшем мы будем часто обращаться к данному обзору.

Основные причины неэффективности лечения АД

Итак, почему лечение АД бывает неэффективным и болезнь протекает в тяжелой форме?

При поисках ответов на эти вопросы авторы цитируемого обзора предлагают убедиться, во-первых, в правильности диагноза АД, во-вторых, в приверженности пациента лечению, а также исключить вторичные инфекции кожи и т. п. [2].

Достаточно редкой, но важной причиной неэффективности лечения АД является неправильный диагноз. В настоящее время диагноз АД основывается на критериях Hanifin и Raika (наличие 3 из 4 главных признаков заболевания: зуд, типичное расположение сыпи, хроническое течение болезни, анамнестически – атопия у пациента и наследственная отягощенность по атопии в семье; а также по меньшей мере 3 малых критериев) [2].

Заболевания, с которыми следует дифференцировать АД, перечислены в таблице. В основном это первичные иммунодефицитные состояния, которые могут протекать с клиническими проявлениями АД; метаболические заболевания, а также кожные инфекции, злокачественные опухоли и реакции на лекарства. Сыпь, не типичная для АД (по расположению очагов и их распространенности; отсутствие зуда или плохой ответ на лечение топическими мазями), наличие указаний на системные инфекции или хронические желудочно-кишечные заболевания, необычный семейный анамнез должны настроить врача на поиск альтернативных АД-диагнозов.

Еще одной причиной неэффективности лечения тяжелой формы АД специалисты считают недостаточные знания пациентов об АД, что приводит к низкой приверженности лечению, при этом особо подчеркивается важность программ обучения. К сожалению, в практике лечения российских больных значение этого фактора недооценивается.

Многочисленными зарубежными исследованиями убедительно доказано, что более чем у половины больных АД, направленных к специалисту, причиной неэффективности лечения является неадекватная терапия [2]. Поскольку врачи часто не имеют достаточно времени для обучения пациентов и ухаживающих за ним лиц правильному применению мазей и кремов, это отрицательно сказывается на приверженности больных лечению. Так, по данным опроса, только 3 из 51 родителя, посетившего специалиста, получили объяснения о причинах AД у их ребенка, или им продемонстрировали, как...

Д.Ш. Мачарадзе, А.В. Галанина