Что скрывается под маской бактериального вагиноза?

Обоснование. Еще совсем недавно бактериальный вагиноз (БВ) считали «легким» заболеванием, протекающим как изолированный процесс в организме женщины. Однако в последние годы доказано развитие многочисленных и серьезных осложнений, в т.ч. увеличение риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП).
Цель исследования: оценка встречаемости ИППП у женщин репродуктивного возраста с бессимптомно протекающим БВ, проходящих медицинский профилактический осмотр (группа низкого риска по ИППП).
Методы. В ретроспективном поперечном исследовании оценивалась взаимосвязь бессимптомного БВ и безусловных патогенов урогенитального тракта. В исследование включены 115 пациенток репродуктивного возраста с клинически и лабораторно подтвержденным бессимптомным БВ, обратившихся на медицинский осмотр и не имевших жалоб; средний возраст – 28,7±6,1 года. Перед включением в исследование всем пациенткам выполнены микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, цервикального канала, уретры; пробы из цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции методом амплификации нуклеиновых кислот; количественная оценка условно-патогенной микробиоты методом ПЦР в режиме реального времени c диагностической системой «Фемофлор-16».
Результаты. Облигатные патогены у женщин с бессимптомным БВ были обнаружены в 53 (46,1%) случаях, в т.ч. Human рapilloma virus – у 25, Chlamydia trachomatis – у 20, Mycoplasma genitalium – у 18, Trichomonas vaginalis – у 5, Neisseria gonorrhoeae –
у 2. Проведено сравнение микробиоценоза влагалища в зависимости от выявленных ИППП. Установлено значимое снижение количества лактобацилл на фоне избыточного роста анаэробной микробиоты во всех группах. Выявлены совпадения биотопов в группах по одному микроорганизму и более.
Заключение. Результаты настоящего исследования подтверждают, что женщины репродуктивного возраста с бессимптомным БВ, проходящие медицинский осмотр, нуждаются в дополнительном обследовании на наличие облигатных патогенов. Это будет важной стратегией для улучшения контроля над ИППП.

Введение

Заболевания, связанные с нарушением микробиоты влагалища, считаются серьезной проблемой здравоохранения во всем мире в связи с большой распространенностью, увеличением риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), высокой возможностью развития гестационных и послеродовых гнойно-воспалительных осложнений, возрастающей резистентностью к терапии, а также снижением качества жизни пациенток.

Одним из ярких примеров таких заболеваний является бактериальный вагиноз (БВ), характеризующийся нарушением микробного равновесия во влагалище. При БВ в вагинальном микробиоме определяются недостаток полезных пероксида водорода и молочной кислоты, продуцируемых Lactobacillus spp., повышение рН в щелочную сторону (>4,7) и выделения из влагалища с характерным неприятным запахом [1, 2].

G. Donders назвал БВ синдромом экологической катастрофы микробиоты влагалища [3]. Данный полимикробный синдром связан с высоким разнообразием микроорганизмов, при котором строгие анаэробные и факультативные бактерии, особенно Gardnerella vaginalis и Prevotella spp. (P. buccalis-like, P. bivia), а также A. vaginae, Mobiluncus spp. (M. mulieris, M. curtisii), Peptostreptococcus, Sneathia, L. amnionii, представители класса клостридий (бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, – ВVAB1, BVAB2, BVAB3), Eggerthella, Megasphaera (тип 1, 2), M. hominis и др. избыточно увеличивают свой рост – от 100 до 1000 раз, редуцируя лактобактерии вплоть до полного исчезновения последних [4].

Патогенная роль G. vaginalis в развитии БВ, впервые доказанная G. Gardner, в настоящее время подтверждена исследованиями, объясняющими ее вирулентность способностью образовывать биопленки, связываться с рецепторными участками вагинальных эпителиоцитов и образовывать специфические цитотоксические вещества.

Одна из современных моделей патогенеза БВ [5] представляет в качестве главного участника именно G. vaginalis, основываясь на важных фактах: фенотипическая гетерогенность микро-организма может приводить к появлению вирулентных и авирулентных штаммов; G. vaginalis способна активизировать инертных вагинальных анаэробов.

Появление культурально-независимых методов исследования позволило обнаружить микробное разнообразие G. vaginalis. С помощью молекулярных анализов генов, кодирующих белок, доказано, что сообщество G. vaginalis состоит из четырех различных видов хоть и имеющих большие различия между собой, но обладающих способностью совместно сосуществовать во влагалище при БВ. Различные генотипы G. vaginalis кодируют неодинаковую характеристику вирулентности микроорганизмов, основанную на продукции протеолитических ферментов (вагинолизин, сиалидаза и пролидаза), играющих важную роль в устранении воспаления и формирования биопленки [6]. Предполагается, что некоторые штаммы могут быть простыми комменсалами при вагинальном эубиозе, другие – часто сосуществуют во влагалище у женщин при БВ.

Но есть и противоположные мнения исследователей, считающих G. vaginalis только одним из многих микроорганизмов, способных приводить к развитию БВ [7].

В настоящее время микробиологи большое внимание уделяют одной из основных лактобактерий, L. iners, которая выявляется у женщин с БВ, в частности, с бессимптомным течением [8, 9]. Исследования последних лет продемонстрировали возможное участие этого микроорганизма в развитии БВ. L. iners, в отличие от L. crispatus и L. gasseri, является самыми слабыми продуцентами перекиси водорода и молочной кислоты, при этом производя менее полезную L-молочную кислоту, и тем самым хуже закисляет влагалище [10]. Это единственная лактобацилла, способная вырабатывать фактор вирулентности цитотоксин – инеролизин, уровень которого повышается при БВ. Данное свойство помогает L. iners быть частью биопленки, где доминирует G. vaginalis, усиливая адгезию гарднеррелл [11]. L. iners сосуществует с БВ-ассоциированными бактериями, однако имеются исследования о несовместимости одновременного присутствия L. crispatus, L. gasseri и L. iners [9].

В условиях БВ и повышения рН концентрация молочнокислых бактерий, составляющих основную массу влагалищной микробиоты здоровой женщины, резко снижается, они утрачивают свои функциональные свойства, в частности продукцию бактериоцина, перекиси водорода и молочной кислоты – самого главного антимикробного фактора. Причем из всех молочнокислых бактерий самыми активными продуцентами молочной кислоты с ее устойчивыми концентрациями являются L. crispatus [12]. Антибактериальный эффект молочной кислоты реализуется через подкисление цитозоли большинства бактерий, повышение проницаемости их мембран, что приводит к гибели этих клеток [12–14]. Вагинальная молочная кислота может существовать в двух изомерах: L и D. D-изомер молочной кислоты эффективнее защищает от уропатогенов [15]. Именно продукция молочной кислоты, а не выработка H2О2, ингибирует in vitro C. trachomatis, N. gonorrhoeae, E. coli и G. vaginalis [16, 17].

Вагинальный микробиом при БВ имеет среду с высокими уровнями п...

И.Г. Афанасьева, И.О. Малова