Акушерство и Гинекология №5 / 2023
Чувствительность и специфичность метаболитов оксида азота в плазме крови для диагностики внутриутробной пневмонии при несвоевременном излитии околоплодных вод и преждевременных родах
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Врожденная (внутриутробная) пневмония (ВУП) развивается в результате внутриутробного или интранатального инфицирования плода [1]. По накопленным данным, при внутриутробном инфицировании плода причиной преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) при преждевременных родах (ПР) является не инфекционный агент сам по себе, а защитная реакция организма на него [2]. Происходят выработка медиаторов воспаления и запуск каскада иммунологических реакций [2, 3]. Таким образом, инфицирование плода может являться как причиной, так и следствием ПРПО [1]. Проблема ВУП обусловлена неоднозначностью этиологии и трудностью антенатальной диагностики, многофакторным воздействием инфекционного агента на плод. Также своевременную диагностику осложняет отсутствие четких корреляций между тяжестью инфекционно-воспалительного заболевания матери и степенью поражения плода [4]. Согласно современным клиническим рекомендациям, при ПРПО, произошедшем до 37-й недели, показана выжидательная тактика [5, 6]. Однако с увеличением длительности безводного промежутка (ДБВП) повышается риск таких осложнений, как хориоамнионит (ХА), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение или сдавление пуповины, послеродовые заболевания, требующие приема антибиотиков [7, 8]. При этом выбор в пользу активной тактики ведения повышает риск развития осложнений со стороны новорожденного, связанных с незрелостью: респираторного дистресс-синдрома, потребности в искусственной вентиляции легких, нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, в результате чего повышаются перинатальная заболеваемость и смертность [9]. Выбор в пользу выжидательной тактики ведения может способствовать улучшению перинатальных исходов, но требует тщательного мониторирования состояния матери и плода [7]. В связи с этим требуются разработка и внедрение в практику метода диагностики, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью, для проведения которого не требуется инвазивное вмешательство. Существующие в настоящее время методы, обладающие высокой диагностической точностью, требуют проведения амниоцентеза, который противопоказан при угрозе ПР. Ультразвуковая диагностика позволяет лишь предположить, но не является критерием постановки диагноза [10]. Как было указано выше, внутриутробное инфицирование плода может не давать клиническую симптоматику у беременной. В связи с чем нерешенной задачей остается своевременная диагностика ВУП плода при угрозе ПР и выжидательной тактике в III триместре беременности. В 2012 г. Титовым В.Ю., Осиповым А.Н. и соавт. предложен метод ранней диагностики воспалительных процессов, основанный на регистрации содержания нитрита (NO2–) и нетиолатных нитрозосоединений (RNO) в плазме крови при помощи ранее запатентованного ферментного сенсора (патент РФ № 2461831) [11]. Эти вещества являются продуктами взаимодействия супероксидного аниона, продуцируемого активированными лейкоцитами, с содержащимся в плазме депонированным оксидом азота [12]. При отсутствии воспалительного процесса вышеуказанные соединения находятся в крови в количестве менее 0,1 мкМ, так как неактивированные лейкоциты не продуцируют супероксид [13].
Ведущая роль ВУП в структуре неблагоприятных перинатальных исходов при ПР, высокий уровень инфицированности у беременных и родильниц обусловливают необходимость поиска достоверных методов ее диагностики.
В связи с этим целью нашего исследования явилось определение диагностической точности показателя NO2–+RNO в выявлении ВУП при ПРПО и ПР.
Наши основные гипотезы: 1) чувствительность и специфичность показателя NO2–+RNO в выявлении ВУП выше, чем у общепринятых маркеров воспаления (уровни лейкоцитов и C-реактивного белка (CРБ) в сыворотке крови, количество лейкоцитов во влагалищном и цервикальном содержимом); 2) значения показателя NO2–+RNO статистически значимо отличаются при ВУП по сравнению со значениями показателя у беременных с угрозой ПР (с наличием или отсутствием ПРПО) и без ВУП плода.
Материалы и методы
Проведено одномоментное (поперечное) исследование. У всех пациенток, госпитализированных в ГБУЗ «Центр Планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения Москвы с 2021 по 2022 гг., проводилось одномоментное исследование уровня NO2–+RNO в венозной крови одновременно с обследованием по приказу №1130н (n=87) сразу при поступлении (до получения каких-либо препаратов). Проводили одномоментный забор материала для последующего исследования уровней NO2–+RNO в плазме крови, лейкоцитов и СРБ в сыворотке крови, для микроскопического и культурального исследований отделяемого половых органов.
Дополнительно проведена ретроспективная оценка после установления диагноза ВУП новорожденным из группы с ПРПО, свершившимся в сроках 220–366 недель гестации.
Деление на когорты проводилось с учетом срока гестации, наличия ПРПО и ВУП: группа Ia (группа контроля) – пациентки со сроком гестации ≥37 недель без ПРПО (n=21), Ib – срок гестации ≥37 недель + ПРПО (n=12), II...