Цистатин С и кровотечения в период госпитализации больных с острыми коронарными синдромами, леченных без применения инвазивных вмешательств

Цель: оценить связь маркера состояния функции почек цистатина С с риском кровотечений у больных с острыми коронарными синдромами (ОКС), леченных без применения инвазивных вмешательств. Материал и методы. Цистатин С измерен у 160 пациентов из контингента регистра ОКС, проводимого в городской больнице № 29 Москвы («неинвазивный» стационар). Ежемесячно в этот регистр включали 25 последовательно госпитализированных больных с ОКС. За время госпитализации регистрировали случаи смерти, «тяжелые» и «умеренные» кровотечения по критериям TIMI или GUSTO. Кровь для определения цистатина С брали в первые 24 ч после поступления. Измерение осуществляли позже иммуноферментным методом. Разделительный уровень для цистатина С (1,53 мг/л) был найден с помощью ROC-кривой. Результаты. За время госпитализации (медиана 20 сут) умерло 10 (6,3%) больных, кровотечения зарегистрированы у 11 (6,9%) больных. Летальность в группе с кровотечениями была 45,5%, в группе без кровотечений – 3,4% (р=0,0001). Среди больных с цистатином С >1,53 мг/л частота тяжелых и умеренных кровотечений была достоверно выше, чем среди больных с цистатином С ≤1,53 мг/л (соответственно 13,8 и 2,1%; р=0,008). Многофакторный регрессионный анализ выявил следующие независимые предикторы кровотечений в стационаре: тромболизис (отношение шансов [ОШ] 9,32; 95%-й доверительный интервал [95%ДИ] 1,96—44,29; р=0,005), уровень цистатина С >1,53 мг/л (ОШ 7,96; 95%ДИ 1,34—47,26; р=0,023) и число лейкоцитов при поступлении (ОШ 1,31; 95%ДИ 1,10—1,57; р=0,003).
При исключении цистатина С из анализа в число независимых предикторов вошел клиренс креатинина (ОШ 0,95; 95%ДИ 0,90—0,99; р=0,023). Заключение. Повышенное содержание цистатина С (>1,53 мг/л) у больных c ОКС достоверно связано с кровотечениями за время госпитализации, являясь одним из независимых предикторов их развития. При исключении цистатина С из анализа его место среди независимых предикторов кровотечений занял другой маркер функции почек — клиренс креатинина.

Кровотечения — тяжелые осложнения острого коронарного синдрома (ОКС), возникновение которых во многом связано с инвазивным лечением и применением активных антитромботических средств. Кровотечение у больного с ОКС служит важным предиктором неблагоприятного течения болезни [1]. Современные руководства по лечению ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) на электрокардиограмме (ЭКГ) требуют обязательно учитывать риск развития кровотечений [2]. Прогностическое значение кровотечений определено в группах больных, большинство из которых подвергались инвазивным вмешательствам. Исследований, посвященных роли кровотечений, способствующим их факторам и предикторам у больных, лечащихся без использования инвазивных
вмешательств, практически нет.

Одним из ключевых факторов, связанных с повышенным риском кровотечений при ОКС, является
наличие у больного сниженной функции почек [3].

Степень выраженности хронической почечной недостаточности (ХПН) наиболее часто определяют по уровню креатинина или по его клиренсу. Именно клиренс креатинина является одним из компонентов прогностической шкалы CRUSADE, созданной для прогнозирования риска развития кровотечений у больных с ОКСбпST [4].

Вместе с тем креатинин как показатель дисфункции почек имеет ряд существенных недостатков. Так, его концентрация в крови может зависеть от пола, возраста, этнической принадлежности, характера питания, мышечной массы, использования различных лекарственных препаратов [5]. Известно также, что уровень креатинина в сыворотке крови может оставаться в пределах нормы даже в случаях утраты половины почечной функции [6].

Одним из соединений, изменение концентрации которых может отражать дисфункцию почек лучше, чем креатинин, является цистатин С [7]. Это состоящий из 122 аминокислот белок небольшой молекулярной массы (13,4 кД) относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ. Он принимает участие во внеклеточном протеолизе — регулирует синтез или распад внеклеточных структур, выступая, таким образом, как модулятор иммунной системы, а также антибактериальной и антивирусной активности [8, 9]. В нескольких работах показано, что повышенный уровень цистатина
С не только отражает дисфункцию почек, но и является предиктором неблагоприятного течения сердечнососудистых заболеваний [10], в том числе у больных с ОКС [11, 12].

Неизвестной пока остается связь уровня цистатина С с развитием геморрагических осложнений при ОКС.

Цель настоящей работы состояла в выявлении связи уровня цистатина С в крови у больных с ОКС, госпитализированных в «неинвазивное» учреждение, с развитием кровотечений в период пребывания в стационаре, а также в определении прогностического значения определения цистатина С в отношении риска развития кровотечений у больных с ОКС, не подвергаемых инвазивным вмешательствам.

Материал и методы

Исследование проведено у больных с симптомами ОКС, госпитализированных в московскую городскую больницу №29 (стационар, не имеющий возможности выполнения инвазивных процедур на коронарных артериях). Цистатин С был определен у части пациентов, включенных в этой больнице в российский регистр ОКС РЕКОРД-2. В этом регистре начиная с первого числа каждого месяца учитывались 25 последовательно госпитализированных больных с ОКС, поступивших в пределах 24 ч после появления симптомов.

Схема исследования. Исследование было проспективным, наблюдательным и не предполагало никаких вмешательств в лечение или тактику ведения больных.

Наблюдение за больными проводили в 2 этапа: 1) до момента выписки из стационара отслеживали неблагоприятные исходы: смерть, новый инфаркт миокарда (ИМ), инсульт (с возможным выяснением его причины), а также все случаи кровотечений; 2) после выписки из стационара путем телефонных опросов выявляли случаи смерти и по возможности ее причины.

Критерии тяжести кровотечений. Развившееся в стационаре кровотечение считали «крупным», или тяжелым, если оно соответствовало критериям тяжелого кровотечения по шкале GUSTO или по шкале TIMI. Тяжелыми по шкале GUSTO считаются внутричерепные кровотечения, а также кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или обусловливающие вмешательства [13]. Тяжелыми кровотечениями по шкале TIMI считаются внутричерепные кровотечения, любые видимые кровотечения (в том числе выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня гемоглобина на >50 г/л или гематокрита на ≥15%, случаи тампонады сердца, а также случаи, когда кровотечения являлись причиной смерти [14]. Умеренными кровотечениями по шкале TIMI считаются такие, которые привели к снижению уровня гемоглобина на 30 г/л, или гематокрита на 10% (или на 40 г/л и 12% соответственно в отсутствие явной причины для кровопотери). Умеренными кровотечениями по шкале GUSTO считаются кровотечения, при которых потребовалось переливание
крови, но не приведшие к нарушениям гемодинамики.

Взятие образцов крови. Для определения уровня цистатина С кровь брали в первые 24 ч по...

Харченко М.С., Эрлих А.Д., Косенков Е.И., Масенко В.П., Грацианский Н.А.