Цитомегаловирусная инфекция во время беременности

Аннотация. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) во время беременности может привести к внутриутробному инфицированию плода с высоким риском развития врожденной ЦМВИ – ведущей причины необратимого неврологического дефицита, потери слуха и зрения. Актуальными для обсуждения остаются методы предотвращения антенатального инфицирования, включающие применение иммунологических и противовирусных препаратов. В статье представлены случаи ЦМВИ во время беременности и ее реализация у рожденных детей (как по данным литературы, так и на основе собственных клинических наблюдений). Отражены подходы к своевременной диагностике и возможности терапии ЦМВИ, позволяющие минимизировать социальные последствия заболевания.

ВВЕДЕНИЕ

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – наиболее частая причина развития врожденного инфекционного заболевания (ВИЗ). По оценкам результатов эпидемиологических исследований, распространенность врожденной ЦМВИ составляет от 0,5 до 1% от числа живорожденных новорожденных, однако истинная заболеваемость может быть существенно выше [1, 2].

ЦМВИ у беременных в большинстве случаев протекает в субклинической форме или с неспеци­фическими проявлениями острой респираторной инфекции, что значительно затрудняет диагностику ВИЗ в антенатальном периоде. Только в отдельных случаях выявленные аномальные ультразвуковые признаки развития плода могут стать основанием для проведения обследования матери на ЦМВИ. Клинически выраженные формы ЦМВИ встречаются чаще у лиц с иммунодефицитами разного происхождения [3].

В отличие от других инфекций, входящих в TORCH-комплекс (краснуха, токсоплазмоз), наличие специфического иммунитета (IgG) к ЦМВИ у матери не предотвращает вертикальной передачи вируса плоду. Рецидивы репликации вируса в результате реактивации латентной ЦМВИ или инфицирование новым штаммом вируса также могут приводить к развитию манифестных форм ВИЗ. Указанные факты определяют то, что по мере увеличения серопревалентности к ЦМВ среди женщин возрастает частота врожденной ЦМВИ у новорожденных [4].

Остается дискутабельным вопрос о тактике ведения беременных с ЦМВИ, сроках и целесообразности их обследования и лечения. С 2019 г. в России обследование беременных на ЦМВИ не рекомендуется [5]. В случае его проведения по инициативе самой беременной или лечащего врача используются преимущественно серологические методы (иммуноферментный анализ) исследования, прогностическая положительная ценность которых составляет всего 15–40% [6], а при выявлении патологических изменений развития плода при ультразвуковом исследовании (УЗИ) беременная направляется только в медико-генетический центр (при его наличии) для исключения хромосомных заболеваний.

В случае установления диагноза ЦМВИ у беременной вопросы антенатальной терапии, как правило, не обсуждаются из-за неоднозначных результатов исследований ее эффективности.

В результате скрининга на ЦМВИ Kagan К.О. et al. (2018) выявили 148 беременных с первичной ЦМВИ со средним гестационным возрастом 9,6 нед. (5,1–14,3 нед.), среди которых 40 согласились на терапию антицитомегаловирусным иммуноглобулином (анти-ЦМВ-ИГ). В среднем инфузия анти-ЦМВ-ИГ начиналась на сроке 11,1 нед. и продолжалось до 16,6 нед., режим дозирования препарата составил 2 мл на килограмм на введение с интервалом 2 нед. Это исследование показало, что применение анти-ЦМВ-ИГ в I триместре позволяет снизить частоту внутриутробного инфицирования до 2,5% в сравнении с группой без терапии (35,2%, p < 0,0001). Внутриутробное инфицирование произошло у новорожденных в трех случаях при отсутствии клинических проявлений [7].

В исследовании Seidel V. et al. (2020) терапия анти-ЦМВ-ИГ была проведена 62 беременным женщинам с острой ЦМВИ, установленной на основании сероконверсии или выявления IgM в сочетании с IgG с низкой авидностью. Введение анти-ЦМВ-ИГ в дозе 200 МЕ на килограмм с интервалом в 2 нед. (все женщины получили как минимум две инфузии препарата) позволило снизить частоту внутриутробной трансмиссии вируса с 39,9% (группа сравнения) до 23,9% (p = 0,026). Согласно данным катамнестического наблюдения в течение двух лет за 39 детьми женщин основной группы, лишь в одном случае у ребенка были установлены микроцефалия и темповая задержка в развитии.

Помимо успешного предотвращения передачи вируса от матери к плоду, авторы также отметили удовлетворительную переносимость терапии и отсутствие побочных эффектов у всех женщин [8], хотя в более раннем исследовании [9] указывалось на увеличение риска преждевременных родов (15%) и задержки роста плода (5%) при лечении анти-ЦМВ-ИГ.

С 1998 г. стали появляться первые сообщения о попытках лечения подтвержденной антенатальной ЦМВИ с положительным результатом на ДНК ЦМВ в пуповинной крови и амниотической жидкости путем внутриутробного введения анти-ЦМВ-ИГ плоду [10]. В 2007 г. было опубликовано исследование, показавшее, что внутриутробное введение анти-ЦМВ-ИГ позволило купировать явления неиммунной водянки плода при внутриутробной ЦМВИ [11]. В исследование Horst B. et al. (2012) были включены четыре беременных, которым выполнялся кордоцентез с последующим введением анти-ЦМВ-ИГ плодам [12]. Помимо этого, анти-ЦМВ-ИГ внутривенно получали три из четырех женщин. При рождении инфицироваными ЦМВ оказались все новорожденные, но манифестная форма врожденной ЦМВИ с поражением органов центральной нервной системы (ЦНС), зрения и слуха была установлена лишь у одного ребенка, мать которого не получала инфузии анти-ЦМВ-ИГ.

Таким образом, представленные исследования свидетельствуют о том, что использование анти-ЦМВ-ИГ при первичной ЦМВИ у беременных достоверно предотвращает развитие тяжелых форм врожденной ЦМВИ и в ряде случаев достоверно снижает частоту передачи вируса от матери плоду при приемлемой частоте негативных явлений.

В настоящее время рассматривается возможность применения >

В.В. Васильев, И.В. Маркин, Н.В. Рогозина, Н.В. Скрипченко