Фарматека №1 (334) / 2017

Clostridium difficile у детей – проблемная инфекция

15 февраля 2017

1 Кафедра клинической функциональной диагностики ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва;
2 Морозовская ДГКБ ДЗ г. Москвы

Обсуждается проблема инфекции, обусловленной Clostridium difficile у детей. Обследование на C. difficile показано детям, рожденным от матерей с отягощенным анамнезом, путем кесарева сечения, перенесших внутриутробную инфекцию, имеющих дисбактериоз, перенесших оперативные вмешательства, длительно пребывающих в стационаре или переведенных из других стационаров, получающих различные антибактериальные средства. Для лечения детей с данной инфекцией необходимо комплексное лечение (антибактериальные препараты+пробиотики). Назначение других препаратов зависит от тяжести состояния. Следует также проводить динамическое катамнестическое обследование.

За последние 10–15 лет внимание специалистов (педиатров, хирургов, гастроэнтерологов, неонатологов) как у нас в стране, так и за рубежом привлекала инфекция, обусловленная Clostridium difficile. Возбудитель C. difficile относится к спорообразующим анаэробным грамположительным бациллам, которые могут длительно существовать в виде спор в окружающей среде (в частности, в почве).

Источником инфекции служит прежде всего человек. В целом к роду Clostridia относятся заболевания с энтеральным путем передачи (ботулизм, клостридиальный гастроэнтерит, клостридиальный некротический энтерит) и травматическим (столбняк, анаэробная инфекция). Впервые I.C. Hall и E. O’Toole в 1935 г. описали и назвали возбудитель Bacillus difficilis [1, 2], выделив его от здорового новорожденного. Такое название бактерия получила в связи с трудностями ее выделения и культивирования [1].

Поначалу данный возбудитель был причислен к непатогенным. И лишь значительно позже, в 1978 г., бацилла была выделена из фекалий пациентов с превдомембранозным колитом (ПМК) после лечения клиндамицином, в связи с чем и была отнесена к патогенным возбудителям. С начала ХХI в. во многих странах отмечается нарастание распространенности клостридиальной инфекции. Этому обстоятельству способствуют широкое применение антибиотиков во всех странах мира, рост резистентной микрофлоры, длительное пребывание в стационаре и выхаживание глубоко недоношенных новорожденных, получающих антибактериальные препараты.

Основные пути передачи инфекции:

  • фекально-оральный;
  • контактный.

Факторы вирулетности C. difficile

К основным факторам вирулентности C. difficile относятся токсин А (TcdA) и токсин В (TcdB). Для проникновения в клетку токсины используют различные типы рецепторов. Рецепторы TcdB находятся в клетках-мишенях (энтероцитах) базолатерально, а для TcdA – на верхушечных апикальных участках [1]. Клиническая картина различается в зависимости от преобладания или наличия того или иного токсина.

TcdA – энтеротоксин, стимулируя гуанилатциклазу, повышает секрецию жидкости в просвет кишечника и способствует развитию диареи.

TcdB – обладает выраженным цитопатогенным действием на слизистую оболочку кишечника.

Оба токсина индуцируют апоптоз и некроз эпителиальных клеток. Нарушение барьера слизистой оболочки позволяет токсинам непосредственно воздействовать на различные клетки иммунной системы (макрофаги, тучные клетки), на нейроны, вызывая активацию провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1 – ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-1β, фактора некроза опухоли α). Токсины значительно изменяют защитные свойства слизи [1]. Помимо TcdA и TcdB, по данным литературы, в 1999 г. в странах Европы и Америки описано появление нового, гипервирулентного, штамма С. difficile, который получил название по способу его типирования NAPI/B1/027, тип NAP1 (Nort American pulsed-field gel electrophoresis type 1) и риботип 027 (ПЦР – полимеразная цепная реакция) [11]. Следует сказать, что не все штаммы C. difficile продуцируют токсин.

Значение C. difficile для стационара

К сожалению, C. difficile является причиной внутрибольничной инфекции (передаваясь через руки медицинского персонала и медицинские предметы). Описаны вспышки внутрибольничных заболеваний в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также в отделениях гематологии, онкологии, хирургии и др.

Клостридиальная инфекция может встречаться не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях у тех детей, которые получали антибиотики широкого спектра действия, а также и у тех, антибиотики не получали вообще.

Место C. difficile среди всех микроорганизмов

Известно, что некоторые микроорганизмы (как полезные, так и вредные) даже в организме здорового человека способны проникать в кровоток и оказывать влияние на здоровье и функцию не только кишечника, но и всего пищеварительного тракта и организма ребенка (рис. 1) [3].

К патогенным бактериям относятся Clostridium spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus spp., Proteus spp. Другие могут быть как патогенными, так и полезными: Bacteroides spp., Escherichia coli и энтеробактерии. Часть бактерий проявляет исключительно полезные качества: Lactobacillus и Bifidobacterium.

Значение C. difficile для новорожденных и недоношенных детей

Известно, что в норме у детей, рожденных естественным путем, после рождения происходит колонизация Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. Кишечник глубоко недоношенных детей особо чувствителен к патогенным бактериям и возникновению язвенного некротического энтероколита. Недоношенные дети с незрелой иммунной системой составляют группу риска по формированию в более старшем возрасте воспалительных заболеваний кишечника.

В исследованиях M. Kalliomaki и соавт. (2001) было установлено, что у младенцев первых 3 месяцев жизни, имеющих высокий риск развития атопии, при высоком содержании Clostridium s...

М.С. Савенкова, А.В. Буллих, И.Е. Колтунов, А.Е. Анджель
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.