Cовременные аспекты патофизиологии, диагностики и лечения хронического эндометрита

Хронический эндометрит представляет собой хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки матки, характеризующееся присутствием плазматических клеток в строме эндометрия. Данное заболевание может иметь широкий диапазон распространенности, однако его диагностика представляет значительные трудности. Эти трудности обусловлены неспецифичностью клинической симптоматики, а также отсутствием четких и однозначных критериев для постановки диагноза. Кроме того, в медицинской практике наблюдается нехватка клинических рекомендаций, касающихся ведения пациенток с данной патологией. Все эти факторы стали основой для проведения глубокого анализа имеющихся на сегодняшний день данных литературы по хроническому эндометриту. В предлагаемом обзоре изложены ключевые сведения, которые касаются различных аспектов этого заболевания, включая этиологию, патогенез, а также подходы к диагностике и лечению. Уделено внимание этиологическим факторам хронического эндометрита, а именно колонизации различных микроорганизмов, а также эндогенных молекул, высвобождаемых в ходе травмы и ишемии эндометрия, приводящих к аберрантной активации врожденного иммунитета, изменению иммунокомпетентных клеток, повышению продукции и выброса воспалительных цитокинов. В статье представлены материалы исследований, направленных на оценку эффективности различных схем антибиотикотерапии в лечении хронического эндометрита. Кроме этого, описаны результаты иных методов лечения, таких как внутриматочное введение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, и применение белка лактоферрина. Особое внимание в обзоре уделено современным данным литературы о молекулярно-биологических маркерах (инфламмасомы, внеклеточные везикулы и др.), которые играют важную роль в патогенезе заболевания. Эти маркеры представляют собой перспективные инструменты не только для диагностики хронического эндометрита, но и для разработки инновационных терапевтических подходов в будущем. 
Заключение: Данный обзор подчеркивает необходимость изучения хронического эндометрита и его молекулярных механизмов, что позволит открыть новые горизонты для улучшения диагностики и лечения данного патологического состояния. 

Вклад авторов: Табеева Г.И. – концепция и дизайн обзора; Табеева Г.И., Еловенко А.А. – написание текста; Думановская М.Р., Асатурова А.В., Куземин А.А. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена в рамках государственного задания ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» (№122020900122-7).
Для цитирования: Табеева Г.И., Еловенко А.А., Думановская М.Р., Асатурова А.В., Куземин А.A. Cовременные аспекты патофизиологии, диагностики и лечения хронического эндометрита.
Акушерство и гинекология. 2024; 11: 12-20
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.223

Хронический эндометрит (ХЭ) – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки матки, характеризующееся присутствием плазматических клеток (ПК) в строме эндометрия [1]. ХЭ в большинстве случаев протекает бессимптомно или сопровождается аномальными маточными кровотечениями (АМК), тазовой болью, обильными белями серозного и гноевидного характера, а также может быть причиной бесплодия, невынашивания беременности и преждевременных родов [2]. Неспецифичность клинической симптоматики зачастую затрудняет диагностику ХЭ [1].

Общая распространенность данного заболевания составляет от 8 до 72% в популяции женщин репродуктивного возраста [3–6]. Широкий диапазон в распространенности ХЭ связан с различиями в изучаемых популяциях женщин и применяемых в исследованиях диагностических критериях. Наиболее часто ХЭ диагностируется у пациенток c эндометриозом (38,5%) [3, 7], АМК (40,7%) [5], бесплодием (56,8%) [6], невынашиванием беременности (67,6%) [6] и среди женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (72%) [3]. Кроме этого, частота ХЭ у женщин, перенесших гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание по поводу полипов эндометрия составила 27,5% [8]. Была установлена взаимосвязь ХЭ и субмукозной миомы матки. Так, Kabodmehr R. et al. обнаружили тенденцию к увеличению распространенности ХЭ в группе женщин с миомой матки по сравнению с контрольной группой без миом (46% и 31% соответственно, p≥0,05). При этом частота выявления ХЭ в группе женщин с субмукозной миомой матки была значительно выше, чем в группе пациенток с интрамуральной и субсерозной миомами и составила 64% и 37% соответственно (р=0,0001) [9]. Высокая распространенность ХЭ, отсутствие четких критериев его диагностики, а также клинических рекомендаций по ведению больных с этой патологией обуславливает необходимость анализа имеющихся на сегодняшний день сведений литературы.

Цель обзора: определение и обобщение данных о ХЭ, уделяя особое внимание этиологии заболевания, патогенезу, а также подходам в диагностике и лечении.

Этиология

Основными причинами развития ХЭ являются контаминация патогенными и условно-патогенными бактериями или вирусами восходящим (из влагалища) и гематогенным путями (за счет нарушения проницаемости эпителиального барьера слизистой ротовой полости и кишечника) [10], через маточные трубы (из брюшины) [11], а также аномальная активация врожденного иммунитета эндометрия, стимулируемая повреждением [12, 13]. Наиболее распространенными бактериями, вызывающими ХЭ, являются Enterococcus faecalis, Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mycoplasma spp., возбудители ИППП, такие как Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и Trichomonada vaginalis, а также Mycobacterium tuberculosis [12–15].

Патофизиология

Повышение уровня колонизации микроорганизмов, а также эндогенных молекул, высвобождаемых в ходе травмы и ишемии эндометрия, приводит к абберантной активации врожденного иммунитета, изменению иммунокомпетентных клеток, повышению продукции и выброса воспалительных цитокинов [16, 17].

Защитную функцию от патогенов в эндометрии выполняют рецепторы – PRRs (pattern-recognition receptors), к основным классам которых относят трансмембранные – TLR (Toll-like receptors) и цитоплазматические – NLR (NOD-like receptors). Патогены различного происхождения – PAMP (pathogen-associated molecular patterns), а именно липополисахариды (ЛПС) наружной мембраны грамотрицательных бактерий, РНК вирусов и многие другие, взаимодействуют с TLR, что приводят к индукции экспрессии интерлейкинов (IL-1β, IL-18), хемокинов (CXCL13, CXCL1) и молекул адгезии (Е-селектин) в стромальных, эпителиальных и эндотелиальных клетках эндометрия [9]. Это способствует увеличению количества и миграции в строму эндометрия циркулирующих В-лимфоцитов [14, 18], которые могут нарушать структуру железистого эпителия, а также внедряться в просветы желез [18]. Часть В-клеток дифференцируется в ПК, которые являются основным морфологическим маркером ХЭ [19]. В норме же В-лимфоциты присутствуют только в базальном слое эндометрия и, согласно разным источникам, составляют около 1% популяции лейкоцитов [14]. Их количество варьируется в зависимости от фазы менструального цикла. В пролиферативной и ранней секреторной фазах количество B-лимфоцитов составляет менее 10%; однако, начиная с середины секреторной фазы, резко увеличивается. Поэтому патогномоничным для ХЭ является обнаружение ПК в строме эндометрия именно в пролиферативной фазе [6, 14].

Еще одним участником патогенеза ХЭ, согласно современным данным, является группа цитозольных мультибелковых комплексов – инфламмасом. Они находятся в макрофагах, нейтрофилах, моноцитах и состоят из нуклеотид-связывающего домена (NLR), ассоциированного с апоптозом speck-подобного белка, домена рекрутирования каспазы (ASC) и фермента каспазы-1 [20]. NLRP3 (криопир...

Табеева Г.И., Еловенко А.А., Думановская М.Р., Асатурова А.В., Куземин А.A.