Cовременные возможности комбинированной терапии в управлении сахарным диабетом 2 типа

Комбинированная терапия ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2) и метформином (аддитивное влияние на углеводный обмен и комлементарный механизм действия) обеспечивает одномоментное воздействие на многофакторные звенья патогенеза сахарного диабета 2 типа (СД2): безопасно снижает гликемию, уменьшает массу тела и артериальное давление, что придает высокий потенциал данному виду терапии. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, безусловно, играют положительную роль в комплексе лечебных мероприятий для большинства пациентов с СД2 и делают этот класс препаратов приоритетным в современных назначениях специалистов в области сахарного диабета.

Введение

Сегодня в мире насчитывается 415 млн пациентов с установленным диагнозом «сахарный диабет» [1] и на долю сахарного диабета 2 типа (СД2) приходится от 85 до 90% всех выявляемых случаев заболевания. Только в России СД болеют более 10 млн человек. Клинические последствия заболевания, ведущие к ранней инвалидизации и высокой смертности пациентов, хорошо известны – это поздние сосудистые осложнения СД. Так, СД2 является ведущей причиной развития терминальной почечной недостаточности, потери зрения у людей работоспособного возраста и нетравматической ампутации нижних конечностей; смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных СД2 составляет 70–80%.

Крупные рандомизированные исследования доказали важность гликемического контроля в снижении риска прогрессирования диабетических сосудистых осложнений. Так, Европейское проспективное исследование EPIC-Norfolk выявило прямую связь между гипергликемией и риском ССЗ (повышение уровня гликированного гемоглобина [НbА1с] на 1% увеличивает риск ССЗ в 1,31 раза; р<0,001). Схожие данные были получены в исследованиях ARIC и UKPDS [2], в которых снижение уровня НbА1с на 1% ассоциировалось со снижением риска инфаркта миокарда на 14%, инсульта – на 12% [3]. В исследовании ADVANCE превышение уровня НbА1с более 6,5% ассоциировалось с 40%-ным увеличением риска микрососудистых осложнений, а превышение уровня НbА1с более чем на 7% на 38% увеличивало риск макрососудистых осложнений (р<0,0001). В 2012 г. в Объединенных рекомендациях Европейского общества по предотвращению ССЗ было сказано, что больных СД и хотя бы одним фактором риска ССЗ, например избыточной массой тела или поражением органов-мишеней, следует рассматривать как группу очень высокого риска, а всех остальных больных СД – как группу высокого риска по развитию ССЗ.

Гипогликемия служит наиболее существенным барьером в современном управлении СД и серьезно ограничивает усилия по достижению целевого гликемического контроля. Наиболее часто гипогликемией сопровождаются более интенсивные режимы сахароснижающей терапии. Основной причиной увеличения смертности на фоне интенсивного режима терапии считают увеличение частоты гипогликемии. Американская диабетическая ассоциация (АДА) определила гипогликемию как любое снижение уровня глюкозы крови, которое может приносить потенциальный вред, с порогом глюкозы плазмы <3,9 ммоль/л.

Повторяющиеся гипогликемии приводят к разбалансировке механизмов защиты и развитию циклов повторяющихся гипогликемий [4]. Это может затруднить достижение контроля гликемии, повысить риск развития осложнений и фатального исхода. Повторяющиеся гипогликемии снижают чувствительность к их своевременному распознаванию, становятся бессимптомными (рис. 1), что может приводить к развитию более тяжелой гипогликемии и гипогликемической комы.

Как видно из рис. 1, частота нераспознанных гипогликемий у пациентов с СД1 и 2 типов составляет более 50%. Подобные результаты подтверждаются и данными других исследований.

В 2017 г. опубликован 8-й выпуск Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, где подчеркивается, что при выборе современной сахароснижающей терапии «приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий. Кроме того, с целью персонализации терапии при выборе различных комбинаций сахароснижающих препаратов необходимо учитывать доминирующую клиническую проблему. Эффективным считается темп снижения НbA1c>1,0 % за 6 месяцев наблюдения» [5].

Согласно современным представлениям о патогенезе СД2, данное заболевание рассматривается как многофакторное. При этом сегодня не вызывает сомнений многообразие патофизиологических дефектов при СД2, таких как инсулинорезистентность периферических тканей, нарушенная секреция инсулина β-клетками поджелудочной железы, повышенная секреция глюкагона в связи с дисфункцией инкретиновой регуляторной системы, нарушение реабсорбции глюкозы в почках. Все перечисленные патофизиологические дефекты у большинства пациентов присутствуют уже на ранних стадиях СД. Поэтому бо...

3,9>0,001).>

Н.А. Черникова