Терапевтический справочник. Путеводитель врачебных назначений №1 (6) / 2018
ДЕМЕНЦИИ
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра неврологии РМАНПО
По актуальным данным, деменцией в общей сложности страдает около 46 млн людей в мире. Примерно у 3% населения земли это расстройство развивается в возрасте 65—74 лет, у 19% — между 75 и 84 годами; среди лиц старше 85 лет деменция и вовсе регистрируется в 50% случаев.
Деменция (от лат. de – утрата; mentos – ум) – это выраженное снижение когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем в результате органического заболевания головного мозга.
Круг когнитивных функций, страдающих при деменции, отражен в таблице 1. Отметим, что за очень редким исключением, деменция развивается постепенно, и ей предшествует достаточно длительный период менее тяжелых (легких, умеренных) когнитивных нарушений. Разделяющим критерием принято считать самостоятельность в повседневной жизни: если когнитивные расстройства приводят к зависимости от посторонних, они классифицируются как «деменция» или «выраженные когнитивные нарушения». В противном случае правомерен диагноз легких или умеренных когнитивных нарушений.
ЭТИОЛОГИЯ
Деменция вызывается различными церебральными заболеваниями, в т.ч. вторичными (соматоневрологическая патология):
- дегенеративные заболевания головного мозга: болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, лобно-височная дегенерация, болезнь Паркинсона, болезнь Вильсона-Коновалова и др.;
- сосудистые заболевания головного мозга: инсульт, хроническая ишемия;
- опухоли головного мозга;
- черепно-мозговая травма;
- нейроинфекции;
- дисметаболические энцефалопатии: алкогольная, печеночная, уремическая, дистиреодная, дефицитарные.
Болезнь Альцгеймера занимает 1-е место по частоте встречаемости среди всех причин деменции (≥ 40% случаев). Она развивается примерно у 10% лиц старше 65 лет, а у людей старше 80 лет ее распространенность достигает 30%.
Этиология болезни Альцгеймера включает как генетические, так и иные факторы, которые в настоящее время активно изучаются. Семейные формы заболевания характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования, но они встречаются много реже спорадических случаев. Главным событием патогенеза болезни Альцгеймера считается отложение нейротоксического амилоидного белка в паренхиме головного мозга и церебральных сосудах.
2-3-е места в списке причин деменции разделяют сосудистые заболевания головного мозга (инсульт, хроническая ишемия) и деменция с тельцами Леви. Считается, что эти заболевания виновны в 10-15% деменций в пожилом возрасте.
На 4-м месте по распространенности среди причин деменции во всех возрастных группах находятся лобно-височные дегенерации (5-10%). А вот у пациентов пресенильного возраста (40-60 лет) они занимают 2-е место по этому показателю после болезни Альцгеймера.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз деменции базируется на следующих данных:
- анамнестические сведения (полученные от самого пациента и/или его родственников) о когнитивном снижении по сравнению с исходным, более высоким уровнем (индивидуальной нормой);
- результаты объективного исследования когнитивных функций пациента с помощью нейропсихологических методик.
Оценка когнитивных функций
Для исследования состояния когнитивных функций при подозрении на деменцию чаще всего используется методика под названием Мини-Исследование Умственного Состояния (Mini-Mental State Examination, MMSE, табл. 2).
К другим распространенным и информативным методикам относятся специальные тесты.
Тест «сходства-различия»:
- вопрос пациенту: «скажите, пожалуйста, в чем сходство между яблоком и грушей … пальто и курткой … столом и стулом … велосипедом и лодкой … часами и линейкой»;
- критерии наличия когнитивных нарушений: пациент часто не отвечает на поставленный вопрос, а говорит первое, что приходит в голову. Например, на вопрос «что общего между яблоком и грушей?» отвечает: «яблоко круглое, а груша продолговатая».
Тест рисования часов:
- задание пациенту: нарисовать на нелинованной бумаге круглые часы с цифрами и стрелками. Вначале пациент самостоятельно рисует циферблат. После этого ему предлагается нарисовать стрелки так, чтобы они показывали какое-либо конкретное время. Это может быть «без пятнадцати два», «двадцать пять минут пятого» или любое другое время на усмотрения врача;
- критерии наличия когнитивных нарушений: неспособность точно расположить стрелки, неправильные цифры (например, 13, 14, 15 вместо 1, 2, 3), расположение цифр вне циферблата, слишком маленькие или слишком большие расстояния между цифрами (рис.).
Чтобы разграничить деменцию и когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции, следует оценить повседневную деятельность больного (работа, ориентировка в населенном пункте, домашние дела, пользование бытовой техникой, самообслуживание). Если пациент самостоятелен в своих обычных повседневных делах и не нуждается в помощи, диагноз деменции не правомерен: следует говорить о легких/ умеренных когнитивных нарушениях.
Лабораторные и инструментальные исследования
После установления синдромального диагноз...
