ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

На протяжении жизни от 4 до 18% населения земли заболевают депрессией. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. депрессия займет 2-е место среди всех патологий по показателям заболеваемости и инвалидизации, а при сохраняющихся на сегодняшний день тенденциях к 2030 г. и вовсе выйдет на 1-е место.

Медицинское и социальное значение депрессий (табл. 1) чрезвычайно велико. Они рассматриваются как независимый фактор риска большого числа заболеваний (кардиоваскулярных, эндокринологических, онкологических, пульмонологических, гастроэнтестициальных, дерматологических и др.). Депрессивные расстройства могут не только провоцировать соматические заболевания (СЗ), но и оказывать неблагоприятное воздействие на формирование симптоматики и течение телесного недуга. Депрессии рассматриваются как важная предпосылка повышения смертности у пациентов с СЗ.

ЭТИОЛОГИЯ

Депрессивные расстройства наблюдаются у пациентов с любой соматической патологией, однако на частоту их встречаемости и тяжесть течения у разных групп пациентов может оказывать влияние множество факторов:

• локализация, тяжесть и субъективная значимость проявлений телесной патологии;
• особенности личности;
• степень понимания пациентом своего реального состояния здоровья, сути заболевания и его прогноза;
• степень комплаенса и приверженности терапии и др.

Патогенез депрессивных расстройств в настоящее время не до конца изучен. Выдвигается большое число разнообразных гипотез (моноаминовая, глутаматергическая, рецепторная, нейропластическая, генная, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая, гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная, цитокининовая, митохондриальная, десинхроноз, стресс-диатез и биопсихосоциальная модели и т.п.) о возможных причинах их развития. Большинство предположений не противоречат, а дополняют друг друга, подтверждаются методами современной доказательной медицины; вместе с тем, ни одна из гипотез не является универсальным объяснением для всех случаев этого заболевания. Этиопатогенетические факторы влияния депрессии на соматическое здоровье пациента отражены на рис. 1.

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

На протяжении последних десятилетий в России обсуждается вопрос об организации и преемственности ведения больных с психическими нарушениями: какой именно специалист и на каком этапе течения аффективного расстройства должен лечить пациента с нетяжелой, недлительной, без суицидальных мыслей депрессии? Общий вектор решения этого вопроса по ряду объективных причин (стигматизация, недостаточность психогигиены и психопрофилактики и др.), направлен на делегирование части полномочий врачам первичного медицинского звена (терапевты, врачи общей практики, неврологи).

Если обратиться к существующим документам, регламентирующим участие врачей первичного звена в оказании психиатрической помощи, то необходимо выделить следующие аспекты.

• В Законе №3185-I от 02.06.1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями и дополнениями) в ст. 19 «Право на деятельность по оказанию психиатрической помощи» помимо очевидной констатации того, что «право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр…» (п.1), содержится следующее положение: «иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством РФ, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами».
• В «Руководстве по первичной медико-санитарной помощи» (2006), рекомендованном Минздравсоцразвития РФ, также указывается, что «лечение легкой и умеренно-тяжелой депрессии проводит врач общей практики (семейный врач), тяжелой депрессии (особенно при наличии суицидальных мыслей) — психиатр» (стр. 1051).
• В Приказе №415н Минздравсоцразвития РФ от 07.07.2009 г. в перечне модулей, которые должен освоить врач общей практики (семейная медицина), наряду с другими присутствует раздел «пациент с нарушениями психики».

Таким образом, в соответствии с действующим законодательством врач первичного звена может оказывать специализированную психиатрическую помощь больному депрессией при отсутствии у него суицидальных мыслей, намерений или попыток, а также при отсутствии признаков тяжелого или хронического (затяжного) течения депрессии.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика депрессивного расстройства базируется на критериях МКБ-10 (табл. 2).

Дифференциальная диагностика соматизированных расстройств от симптомов соматических заболеваний может быть осуществлена на основании следующих косвенных признаков психических нарушений:

• необычный характер жалоб, их яркая эмоциональная окраска;
• несоответствие жалоб данным объективного исследования и их локализации рецепторным зонам;
• многочисленность симптомов, их «летучесть» или выраженная стойкость, отсутствие связи с характерными триггерами (метеоклиматическими, физическими нагрузками, погрешностями в диете и т.д.);
• неэффективность адекватного по длительности и дозировке соматотропного лечения разнообразными по механизмам действия препаратами. Так...

В.Э. МЕДВЕДЕВ