Дебют ревматоидного артрита в пожилом возрасте – трудности диагностики и лечения: клинический случай

Обоснование. Ревматоидный артрит (РА) – хроническое аутоиммунное заболевание, проявляющееся прогрессирующей деструкцией суставов, системным воспалением внутренних органов и широким спектром коморбидных заболеваний, связанных с хроническим воспалением, а нередко и с побочными лекарственными эффектами. Описание клинического случая. В статье представлен клинический случай успешной диагностики и лечения РА у пожилой пациентки, дебютировавшего с рецидивирующего синовита коленных суставов. Наличие серьезной коморбидной патологии, возникновение побочных эффектов на фоне базисной терапии первого ряда создали определенные трудности в ведении больной. Заключение. Своевременная диагностика и терапия РА у пожилых пациентов представляют значительные трудности даже при наличии современных методов исследования у врача-ревматолога. Наличие коморбидной патологии может ограничивать применение некоторых фармпрепаратов и вызывать побочные эффекты. При подборе базисной терапии следует учитывать не только наличие сопутствующих заболеваний, но и возраст, особенности течения РА.

Введение

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое аутоиммунное заболевание, проявляющееся прогрессирующей деструкцией суставов, системным воспалением внутренних органов и широким спектром коморбидных заболеваний, связанных с хроническим воспалением, а нередко и с побочными лекарственными эффектами [1, 2]. Эта патология суставов нередко приводит к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. Патогенез РА определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе врожденного и приобретенного иммунитета, которые выявляются задолго до развития клинических симптомов болезни [2, 3]. Эволюция РА включает несколько последовательно (или дискретно) развивающихся стадий: «преклинические», которые трансформируются в «симптоматические», завершающиеся формированием клинико-лабораторного симптомокомплекса, характерного для раннего, а затем развернутого РА [4, 5].

РА, поражающий около 1% взрослого населения преимущественно старшего возраста, имеет особенности клиники при его дебюте у лиц пожилого и старческого возраста [6]. Дебют заболевания может быть острым, подострым и хроническим. Острое начало встречается чаще у лиц молодого возраста и характеризуется достаточно быстрым (в течение нескольких дней, а иногда и часов) развитием ярких артритов с присоединением лихорадки, боли в мышцах, развитием выраженной общей скованности и тяжелого состояния [7]. При подостром начале болезни признаки воспаления постепенно нарастают в течение 1–2 недель. Боль в суставах может быть умеренной, без явного нарушения функции суставов, возможен субфебрилитет. Этот вариант начала болезни чаще возникает у лиц среднего возраста, особенно у женщин [8].

В пожилом возрасте, по данным некоторых авторов, начало РА часто характеризуется низкой степенью активности воспалительного процесса, что при ретроспективной оценке классифицируется как «хроническое» течение заболевания [6, 8]. В таких случаях признаки суставного синдрома развиваются постепенно в течение нескольких месяцев. Примерно у 2/3 больных пожилого возраста РА начинается с симметричного олигоартрита, у 1/3 – с симметричного полиартрита. Поражение крупных суставов в дебюте заболевания отмечается в 30% случаев [8]. По данным других авторов [6], начало РА у пожилых лиц имеет более острое, практически без продромального периода начало болезни. Отмечается преимущественное поражение крупных, а не мелких суставов кистей и стоп.

Отмечена разница и в половом соотношении: мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой, в то время как в более молодом возрасте преобладают лица женского пола (мужчины/женщины 1/3–4) [6].

С учетом эволюции РА и его гетерогенности (наличие субтипов, ассоциированных с различными антигенами гистосовместимости) дебют РА может быть самым разнообразным и также разнообразной может быть оценка исследователем и лечащим врачом клинических и анамнестических данных.

Рентгенологическое исследование обладает малой чувствительностью в отношении выявления типичных для РА эрозивных поражений на ранних стадиях развития болезни, в связи с чем возможно несоответствие рентгенологической картины и функционального состояния пациента [6]. По данным литературы, органные поражения при РА у пожилых встречаются намного реже, чем у лиц более молодого возраста [6, 8].

Начало РА в пожилом возрасте требует проведения дифференциального диагноза с остеоартрозом, при котором может развиваться синовит и ограничение подвижности суставов, с кристаллическими артропатиями, в т.ч. с подагрой, исключения ревматической полимиалгии, а также проведения онкопоиска [7, 8]. Серонегативные варианты РА необходимо дифференцировать с серонегативными артропатиями с выраженным отеком [9].

Клинический случай

Пациентка Т. 67 лет. При поступлении в терапевтическое отделение жалобы на ноющие боли в лучезапястных суставах, коленных суставах, больше в левом, в 1-м пальце правой кисти, периодические в тазобедренных суставах, хруст в коленных суставах при движении, утренняя скованность до 1,5 часа, слабость, утомляемость, повышение температуры по вечерам до 37,5°С.

Из анамнеза известно, что периодические невыраженные боли в коленных суставах нагрузочного характера беспокоят пациентку в течение 15 лет. Лечилась самостоятельно и амбулаторно нестероидными противоспалительными средствами (НПВС) перорально и наружно курсами по требованию с улучшением, обследования суставного синдрома не проводилось. Ухудшение в июле 2016 г. без видимой причины: появились сильные боли в коленных суставах, их припухлость, более выраженная слева, ограничение движений в коленных суставах. Лечилась самостоятельно без улучшения, затем обратилась к врачу, была обследована по суставному синдрому (рентгенография коленных и тазобедренных суставов, ультразвуковое исследование коленных суставов, анализ крови на С-реактивный белок – СРБ, ревматоидный фактор – РФ).

Консультирована ревматологом 20.07.2016, диагноз...

О.Г. Филимонова, Е.Н. Чичерина, С.Н. Бетехтина