Дефект рубца на матке после кесарева сечения: вопросы диагностики

В настоящее время сохраняется высокая частота оперативного абдоминального родоразрешения, что обусловливает актуальность проблемы рубца на матке и связанных с ним осложнений. Дефект рубца на матке (ДРМ) ассоциирован с большим числом осложнений, в том числе разрывом матки и врастанием плаценты, бесплодием, неэффективностью вспомогательных репродуктивных технологий. В статье представлен обзор современных методов диагностики рубца после кесарева сечения (УЗИ, МРТ, эхогистерография, гистероскопия), включая методики, позволяющие оценить качественные характеристики тканей (эластография, функциональная МРТ). Отмечено, что, несмотря на многочисленность предлагаемых методик, «золотой стандарт» диагностики состояния рубца после кесарева сечения отсутствует. Подчеркивается, что корреляция между математическими параметрами дефекта рубца и неблагоприятными исходами беременности объясняет значительное разнообразие получаемых данных и не может считаться однозначной. Особое значение приобретают методы, позволяющие оценить качественные свойства рубца. 
Заключение: Несмотря на многообразие методик, «золотого стандарта» диагностики ДРМ до настоящего времени не существует. В связи с этим особое значение приобретают разработка и внедрение методов, не только повышающих точность диагностики ДРМ, но и позволяющих оценить качественные свойства рубца и прилежащего миометрия. Внедрение функциональных методов диагностики в этой связи представляется наиболее перспективным и заслуживающим дальнейшего изучения.

Вклад авторов: Мартынов С.А., Адамян Л.В. – концепция и дизайн статьи, редактирование; Данилов А.А. – сбор и анализ материала, написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Данилов А.А., Мартынов С.А., Адамян Л.В. 
Дефект рубца на матке после кесарева сечения: вопросы диагностики.
Акушерство и гинекология. 2024; 9: 22-27
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.158

Количество операций кесарева сечения (КС) сохраняет тенденцию к росту во всем мире [1–3]. Отмеченное увеличение частоты абдоминальных родоразрешений обусловливает актуальность проблемы рубца на матке и связанных с ним осложнений как вне беременности (бесплодие, дисменорея), так и во время беременности и родов (эктопическая беременность в рубце, патология расположения плаценты, разрыв матки) [4–6].

По данным ВОЗ, ежегодно до 20% беременных, или около 18,5 млн женщин, подвергаются этой операции. В западных странах ее уровень возрос с 14,5% до 27,2% за период с 2000 по 2017 гг. [5, 7, 8]. По данным Росстата, в Российской Федерации частота операций КС возросла с 22,3% в 2010 г. до 30,3% в 2020 г. [9].

В настоящее время дефект в области рубца на матке (ДРМ) описывается как уменьшение толщины миометрия в зоне предшествующего КС на 2 мм и более, по сравнению с прилежащим интактным участком миометрия, диагностируемое с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) [10]. При визуализации рубца на матке определяются две характерные области: гипоэхогенная зона в виде ниши, называемая дефектом, и рубцовая зона миометрия, называемая остаточным или резидуальным миометрием. Для оценки размеров ДРМ в сагиттальной плоскости матки производятся три измерения (ширина, глубина дефекта и толщина остаточного миометрия (ТОМ)), а также измерение поперечного сечения (длины) [6, 11].

Точная распространенность ДРМ неизвестна. Частота может варьировать в весьма широких пределах, от 19% до 100%, в зависимости от диагностического подхода [8, 12]. Так, по данным van der Voet L. et al., частота обнаружения ДРМ через 6–12 недель после первой операции КС при трансвагинальном УЗИ составляла 50%, в то время как при инстилляции геля при эхогистеросальпингографии (Эхо-ГСГ) этот показатель достигал 64,5% [13]. По мнению ряда исследователей, у пациенток с предшествующим КС (второе и последующие КС) ДРМ может возникать с частотой до 70%; при этом у 30% из них ДРМ сопровождается различными клиническими симптомами [13–17].

Методы диагностики

Для обнаружения дефектов миометрия в области рубца на матке используют двух- и трехмерную трансвагинальную ультрасонографию, а также гистеросальпингографию, гистероскопию и МРТ [12, 14, 15, 18].

Двух- и трехмерное УЗИ широко используется для диагностики ДРМ. К ультразвуковым характеристикам ДРМ относятся линейные, мешкообразные, клиновидные и/или треугольные жидкостные и гипоэхогенные участки в области ранее выполненного разреза в нижней части передней стенки матки [18]. Согласно модифицированной процедуре Delphi, разработанной европейскими экспертами, соответствующие измерения длины, глубины дефекта и толщины остаточного миометрия следует проводить в сагиттальной плоскости с учетом толщины неизмененного миометрия и расстояния между дефектом и наружным зевом шейки матки [6, 11, 19].

Двухмерное УЗИ является минимально инвазивным методом среди прочих, способным интегрально оценить структуру передней стенки матки. Однако, несмотря на широкую доступность, экономичность, достаточно высокую эффективность, метод в значительной степени зависит от профессионализма врача-диагноста, обладает наименьшей воспроизводимостью и может быть значительно ограничен рядом внешних факторов пациента, таких как индекс массы тела, состояние кишечника и т.д. [8].

Данные относительно использования трехмерно...

Данилов А.А., Мартынов С.А., Адамян Л.В.