Дефекты амбулаторной акушерско-гинекологической помощи: экспертная оценка, влияние на исход родов

Цель. Изучение структуры дефектов оказания акушерско-гинекологической помощи на догоспитальном этапе, претензии по поводу которых не были урегулированы внутри системы здравоохранения и вылились в судебные разбирательства, разработка подходов, направленных на преодоление таких ситуаций.
Материалы и методы. При проведении исследования автором изучены 152 клинических случая, связанных с оказанием акушерско-гинекологической помощи. В структуре этих случаев 70 неблагоприятных исходов родовспоможения, 69 споров о качестве по поводу гинекологической помощи и 13 – связаны исключительно с амбулаторной помощью в до- и послеродовом периодах. Материалы размещены в обезличенной форме в базах данных свободного доступа. Проведен обзор судебно-медицинских экспертных заключений. Критериями включения были клинические случаи, которые привели к возникновению судебного спора между лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) и пациенткой, ее родственниками и представителями.
Результаты. При неблагоприятных исходах родовспоможения дефекты оказания медицинской помощи выявлены в 59/70 (84,3%) случаях. Данные дефекты условно разделены на 7 групп. Дана оценка взаимосвязи дефектов с неблагоприятным исходом родовспоможения. Ведущими факторами выступают неверная тактика родоразрешения, как правило, обусловленная недооценкой акушерского риска, ненадлежащим динамическим наблюдением за состоянием матери и плода, а также дефекты догоспитального этапа родовспоможения. Характер взаимосвязи дефекта и исхода (прямая либо косвенная) влияет на ответственность медицинской организации. Прямая связь исхода и амбулаторного дефекта устанавливается при невыявлении патологии, обусловившей рождение ребенка с тяжелыми пороками. Структура дефектов ведения беременных на амбулаторном этапе родовспоможения выглядит следующим образом: ненадлежащее обследование и динамическое наблюдение (УЗ-диагностика, КТГ, скрининг и т.д.) – 15 (63%), неполный анамнез – 10 (41%), несоблюдение графика посещения врачей – 8 (33%), отсутствие перинатального консилиума в ЛПУ 3 уровня –
8 (33%), несвоевременная госпитализация – 5 (21%), гипердиагностика патологии – 1 (4%). Как правило, имеет место комплекс дефектов. В рамках гинекологической практики дефекты амбулаторного этапа обусловливают почти три четверти судебных разбирательств.
Заключение. Дефекты амбулаторной медицинской помощи в структуре акушерских случаев с неблагоприятными исходами родовспоможения имеют высокую частоту. Значительное количество неурегулированных внутри системы здравоохранения конфликтов обусловлено недостатками коммуникации между женщиной и врачом (акушеркой).

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опубликованным в 2018 г., осложнения, возникшие во время беременности и родов или в послеродовом периоде, ежедневно являются причиной смерти 800 женщин и 7700 новорожденных [1]. В Российской Федерации показатели материнской смертности c 2012 по 2017 г. снизились на 23,5% и достигли минимального значения за всю историю – до 8,8 случая на 100 000 детей, родившихся живыми [2]. Несмотря на общую положительную тенденцию, ВОЗ настаивает на проведении детального аудита каждого неблагоприятного исхода с целью выявления его причин, предостерегает от необоснованного возложения вины за произошедшее на пациентку и ее семью, обязывает принимать меры к устранению «задержек» с оказанием качественной медицинской помощи [3].

В литературе указывается на преобладание управляемых (предотвратимых) причин материнской и перинатальной смертности [4, 5], хотя этот вопрос носит субъективный характер и может по-разному интерпретироваться в схожих клинических ситуациях [6]. На основе анализа 6205 случаев материнской и перинатальной смертности Merali H.S. et al. выделено 42 конкретных предотвратимых фактора, подавляющее большинство из которых связано с действиями медицинского персонала – 28/42 (66,7%) [7].

Влиянию дефектов догоспитального этапа родовспоможения на неблагоприятный исход для матери и плода достаточного внимания пока не уделяется [8]. При этом в зарубежных исследованиях отмечается, что неудовлетворительная дородовая помощь входит в число 10 ведущих преодолимых факторов материнской и перинатальной смерти, будучи причиной 4,9% неблагоприятных исходов [7]. Также обращается внимание на формирование в развитых странах контингента женщин высокого акушерского и перинатального риска, обусловленного соматическими заболеваниями, абортами, вредными привычками, что требует от акушера-гинеколога, работающего в женской консультации, знания патогенеза экстрагенитальных заболеваний и осложнений гестации, принятия мер по своевременной профилактике этих осложнений [9, 10]. При оценке конкретных клинических случаев материнской смертности указывается на поверхностное и формальное амбулаторное наблюдение за беременными с высоким риском развития преэклампсии (ПЭ) (наличие некорригированной анемии, дефицит массы тела и отсутствие данных по ее динамике, недиагностированная задержка плода и т.д.) [11]. Проведены исследования, посвященные трудностям и ошибкам диагностики внематочной беременности на догоспитальном этапе, согласно которым данный диагноз устанавливается в день обращения в женскую консультацию только у 27,1% пациенток [12].

Серьезным вызовом для отечественной системы здравоохранения (СЗ) является рост онкологической заболеваемости как в целом по стране, так и в отдельных регионах [13]. На долю злокачественных новообразований приходится 16,3% потерь среди женщин репродуктивного возраста [14]. Ошибки диагностики, допущенные в женских консультациях, акушерских стационарах, многопрофильных больницах, то есть там, где должны быть произведены верификация онкогинекологического заболевания и направление больной в специализированную медицинскую организацию, могут иметь критические последствия для жизни и здоровья пациент­ки [15]. Так, после первого обращения к акушеру-гинекологу точный диагноз не устанавливается при раке шейки матки (РШМ) в 37% случаев, раке яичников (РЯ) – в 50%, раке тела матки – в 23% случаев [14]. В отдельных регионах фиксируются низкие (не более 9%) показатели выявляемости злокачественных новообразований при профилактических осмотрах [16].

С дефектами догоспитального этапа акушерско-гинекологической помощи сталкиваются многие развитые страны. В частности, в США ретроспективное когортное исследование, включающее более 11 тысяч беременных, показало: только 12,5% женщин проходят ранний скрининг на гестационный сахарный диабет. Более того, даже из числа беременных с ожирением III степени такой скрининг проходят меньше половины женщин – только 48,6%. Указывается на недостаточное использование современных скрининговых технологий выявления генетических аномалий [17].

Целью исследования явля...

Матейкович Е.А.