Дегенеративный аортальный стеноз: возможность прогнозирования неблагоприятных исходов с помощью двухмерного продольного стрейна у больных, не подвергнутых хирургическому лечению

Цель исследования: изучение взаимосвязи показателей глобального продольного стрейна (GLPS) левого желудочка (ЛЖ) с клиническими, эхокардиографическими и электрокардиографическими параметрами у больных с неоперированным дегенеративным аортальным стенозом (АС) всех степеней тяжести, а также оценка прогностической значимости GLPS у больных с АС в течение 1 года наблюдения. В исследование были включены 80 больных с неоперированным АС и 49 больных из группы контроля, соответствующих по возрасту, полу и основным сердечно-сосудистым заболеваниям. Обследование включало сбор анамнестических и клинических данных, лабораторные (холестерин и креатинин сыворотки крови) и инструментальные исследования (12-канальная электрокардиография, трансторакальная эхокардиография, в том числе тканевый допплер движения митрального клапана, и GLPS в верхушечных позициях двухмерного эхокардиографического изображения). Корреляционный и однофакторный регрессионный анализ для оценки годового прогноза проведен в группе больных с АС. Средние показатели стрейна для всего ЛЖ (GLPS_Avg) оказались достоверно более низкими у больных с АС по сравнению с группой контроля (–17,4±3,85 против –19,3±3,99; р<0,05). Корреляционный анализ в группе больных с АС выявил связь GLPX_Avg с площадью аортального клапана (r=0,318; р=0,004), фракцией выброса ЛЖ (r=0,305; р=0,006), толщиной межжелудочковой перегородки (r=–0,246; р=0,028), длительностью комплекса QRS на электрокардиограмме (r=–0,225; p=0,045) и Корнельским (r=–0,338; р=0,003) и Губнера (r=–0,281; р=0,013) индексами гипертрофии ЛЖ. Снижение показателя GLPS_Avg менее –13,5% достоверно связано с риском развития неблагоприятного исхода в течение года. Глобальный продольный стрейн для всего ЛЖ коррелирует с ранними электро- и эхокардиографическими параметрами гипертрофии миокарда ЛЖ и обладает прогностической значимостью в течение года наблюдения у больных с неоперированным дегенеративным АС любой степени тяжести.

В настоящее время основным методом оценки насосной функции левого желудочка (ЛЖ) сердца является эхокардиография (ЭхоКГ). Однако фракция выброса (ФВ) ЛЖ как основной показатель насосной функции не позволяет выявлять ранние нарушения систолической функции ЛЖ. В связи с этим в практику внедряются новые методы, позволяющие выявлять систолическую дисфункцию миокарда на самых ранних доклинических стадиях. К ним относят тканевой допплер (ТД) движения фиброзного кольца митрального клапана (МК) и оценку деформации миокарда (так называемого стрейна).

Сравнительные исследования этих двух методов показали, что метод стрейна ЛЖ отличается лучшей воспроизводимостью [1] и более высокой чувствительностью [2] в отношении оценки ранней систолической дисфункции миокарда ЛЖ.

Расчет стрейна ЛЖ можно осуществить двумя способами: на основе допплеровской визуализации тканей и на основе отслеживания пятен серой шкалы ультразвукового изображения миокарда. Последний имеет ряд преимуществ, основной из которых — значимо меньшая вариабельность получаемых показателей [3]. Именно поэтому в последние годы технологии двухмерного отслеживания пятен отдается предпочтение.

Систолическая деформация миокарда ЛЖ происходит в 3 направлениях: продольном, радиальном и циркулярном. Как показали предшествующие работы, первым у больных с аортальным стенозом (АС) снижается продольное сокращение ЛЖ от верхушки к основанию сердца [4—6], что, вероятно, обусловлено субэндокардиальным расположением продольных волокон в ЛЖ и быстро развивающимся интерстициальным фиброзом при постоянной повышенной посленагрузке [7, 8]. Следует также отметить относительно бóльшую простоту и воспроизводимость определения продольного стрейна ЛЖ по сравнению с радиальным, так как расчет последнего сильно зависит от места «ультразвукового среза» верхушки ЛЖ, что может резко варьировать даже у одного исследователя.

Предшествующие работы по изучению продольного стрейна ЛЖ у больных с АС немногочисленны, однако практически все указывают на сниженные показатели стрейна ЛЖ при любой степени стеноза, в том числе у бессимптомных больных [6, 9]. Это подтверждает наличие систолической дисфункции ЛЖ у больных с АС еще до появления признаков сердечной недостаточности (СН).

Следующим шагом в установлении целесообразности включения расчета стрейна ЛЖ в алгоритм ведения больных с АС является накопление данных о прогностической значимости этого показателя. Таких работ проведено пока очень немного, и они касались преимущественно больных с тяжелой степенью порока [4, 8, 10, 11]. Актуальность поиска новых объективных параметров стратификации риска у больных как с бессимптомным тяжелым АС, так и с клинически проявляющимся АС легкой и средней тяжести обусловлена тем, что проведение рекомендованной для этой цели нагрузочной пробы нередко не представляется возможным в этой возрастной группе, а симптомы часто могут быть обусловлены другой сопутствующей патологией, в основном ишемической болезнью сердца (ИБС).

Целью исследования явились изучение взаимосвязи показателей глобального продольного стрейна ЛЖ с клиническими, эхо- и электрокардиографическими параметрами у больных с неоперированным дегенеративным АС всех степеней тяжести, а также оценка прогностической значимости стрейна у больных с АС в течение 1 года наблюдения.

Материал и методы

Обследованы 80 больных с дегенеративным АС различных степеней тяжести, 49 больных без порока, сопоставимых по возрасту, полу и основным сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), и 24 здоровых добровольца. Последние обследовались с целью получения референсных значений нормы для использованной нами компьютерной программы оценки стрейна миокарда.

Больные АС находились на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГБУЗ «Городская больница №17» ДЗ Москвы с различной патологией. Порок сердца подтверждался или вновь диагностировался при ЭхоКГ.

Критериями включения в основную группу были согласие больного на использование данных обследования в научных целях, площадь аортального клапана (АК) менее 2 см2 и отсутствие сопутствующей тяжелой патологии с предполагаемой продолжительностью жизни менее 6 мес. В исследование не включали больных с другой значимой клапанной патологией, двустворчатым АК, подозрением на ревматический порок, нарушением локальной и/или глобальной сократимости ЛЖ или ФВ ЛЖ<50%.

В группу контроля подбирали больных, сопоставимых по полу, возрасту, набору основных ССЗ, таких как артериальная гипертензия (АГ), ИБС, сахарный диабет, мерцательная аритмия, перенесенный инсульт. Основным отличием больных в контрольной группе было отсутствие клапанных пороков сердца при ЭхоКГ.

Исходно в исследование были включены 104 больных с АС и 88 контрольной группы, однако оценка деформации миокарда ЛЖ оказалась возможной только у 80 больных из группы АС и у 49 из группы контроля.

Группу ...

Чумакова О.С., Типтева Т.А., Алехин М.Н., Затейщиков Д.А.