Депрессия и деменция у пожилых: диагностические и терапевтические аспекты

Депрессия и деменция – два самых частых психопатологических синдрома пожилого возраста, которые нередко сопутствуют друг другу, вступая в сложное взаимодействие. При этом депрессия, дебютирующая в пожилом возрасте, часто бывает продромальным феноменом, возникая на ранней стадии сосудистой или дегенеративной патологии головного мозга, ведущей к деменции. С другой стороны, деменция, которая проявляется в более раннем возрасте, может рассматриваться как фактор риска в последующем развивающейся деменции. При этом влияние депрессии может быть опосредовано гиперсекрецией кортизола, активизацией нейровоспалительного процесса в головном мозге, сопряженной с отложением в мозге амилоида, а также недостаточной продукцией трофических факторов. Частое сочетание когнитивной и аффективной симптоматики требует регулярного нейропсихологического скрининга пациентов с депрессией и настороженности в отношении признаков депрессии у больных деменцией. В клинической практике ошибочная диагностика депрессии у пациента с развивающейся деменцией встречается чаще, чем ошибочная диагностика деменции у пациента с депрессией. В качестве средств первого ряда лечения депрессии у пациентов с деменцией рекомендуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. У больных деменцией наиболее эффективна комбинация антидепрессанта с ингибитором холинэстеразы или мемантином, а в некоторых случаях, кроме того, с атипичным нейролептиком или нормотимиком.

Депрессия и деменция – два самых частых психопатологических синдрома пожилого возраста. Деменция выявляется среди 4–8 % лиц пожилого возраста, клинически значимые когнитивные нарушения – среди 10–15 % пожилых пациентов, депрессивные симптомы той или иной выраженности – среди 10–25 % лиц старше 65 лет [1, 2, 6]. В руководствах, посвященных когнитивным нарушениям,
депрессия чаще всего обсуждается как причина ошибочной диагностики деменции (т. н. депрессивная псевдодеменция), однако взаимоотношения между депрессией и деменцией гораздо сложнее. В статье рассмотрены некоторые практические аспекты этой проблемы.

Когнитивные нарушения у больных депрессией

Нарушение концентрации внимания и замедленность мыслительной деятельности относятся к числу классических признаков депрессии [1]. Более того, пожилым пациентам с депрессией свойственны настойчивые жалобы на когнитивные проблемы (например, на рассеянность или забывчивость) и
опасения возможного развития слабоумия. В ряде исследований показано, что пациенты с депрессией выполняют нейропсихологические тесты на внимание, память, психомоторные и зрительно-
пространственные функции, речевую активность и т. д. хуже, чем люди, не страдающие депрессией [16, 19].

Однако эти данные не учитывают неоднородность популяции пациентов с депрессией. При комплексной оценке когнитивных функций у значительной их части, несмотря на частые когнитивные жалобы, не отмечается сколько-нибудь существенных отклонений от возрастной нормы [15]. У другой части пациентов отмечается флуктуирующее ограничение выполнения тестов, требующих усилия и мотивации. Таким пациентам проще ответить “не знаю”, “не помню”, чем напрягать внимание, пытаясь выполнить задание, иногда весьма простое, например повторить услышанный ряд цифр. Вместе с тем
они могут легко выполнить более сложные, но “интересные” тесты на память или мышление, если те не будут требовать от них интеллектуальных усилий. При общей низкой речевой активности такие пациенты могут неожиданно припоминать редкие (низкочастотные) слова, не забывают задание, им не свойственны неправильные импульсивные ответы. Они нередко предъявляют настойчивые жалобы на когнитивные проблемы и склонны агравировать когнитивный дефицит, тогда как пациентам с деменцией, наоборот, свойственна тенденция к диссимуляции. В строгом смысле слова подобные отклонения не могут рассматриваться как истинные когнитивные нарушения и скорее отражают аффективные расстройства (“депрессивная псевдодеменция”) [19, 23, 33, 37].

Вместе с тем среди немалой части пожилых пациентов с депрессией выявляется объективный когнитивный дефицит, который нельзя объяснить неадекватным усилием или недостаточной мотивацией. Когнитивный дефицит может иметь различный профиль, причем у большинства преимущественно страдают нейродинамические и регуляторные когнитивные функции, включа
ющие скорость реакции, концентрацию и устойчивость внимания, планирование и выполнение последовательных, многоэтапных действий. Особенно показателен в подобных случаях профиль нарушения памяти: снижается отсроченное воспроизведение, тогда как узнавание и опосредованное воспроизведение остаются сохранными. Общий уровень интеллекта, праксис, ориентация во времени, гнозис и другие операциональные функции существенно не страдают, а данный когнитивный дефицит можно рассматривать как умеренное когнитивное расстройство [26, 28].

При применении антидепрессантов и достижении эутимии возможна полная нормализация когнитивных функций. В этом случае связь когнитивных нарушений непосредственно с депрессией более очевидна, но нередко когнитивные нарушения персистируют, несмотря на нормализацию аффективного статуса [21, 28, 32].

“Депрессия плюс”

Данная ситуация особенно часто наблюдается при позднем начале депрессии и может объясняться тем, что нейропсихологический дефект не столько отражает влияние депрессии на когнитивную сферу, сколько представляет собой параллельно развивающееся когнитивное расстройство, которое может быть обусловлено тем же органическим поражением мозга, что и депрессия. Данное состояние
можно определить как своего рода “депрессия плюс”.

Причиной “депрессии плюс” часто называют ишемическое поражение перивентрикулярного белого и подкоркового серого вещества, которое может вызывать дисфункцию фронтростриарных кругов и их лимбических связей (“сосудистая депрессия”). В некоторых исследованиях более чем у 90 % пациентов с началом депрессии в пожилом возрасте при нейровизуализации выявляются cосудистые изменения. Сосудистая депрессия от...

О.С. Левин, Е.Е. Васенина