Детская дерматология: актуальные задачи и пути их решения

07.03.2019
222

4–5 октября 2018 года в Москве в рамках VIII Межрегионального форума дерматовенерологов и косметологов состоялся симпозиум, посвященный актуальным проблемам детской дерматологии.

Медицинская помощь больным буллезным эпидермолизом

Заместитель главного врача Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии (МНПЦДК) Департамента здравоохранения г. Москвы, к.м.н. Оксана Владимировна Поршина в своем докладе рассказала об одном из приоритетных направлений деятельности центра – медицинской помощи детям с буллезным эпидермолизом. По данным МНПЦДК, на октябрь 2018 г. в Москве зарегистрировано и обследовано 60 пациентов с данным диагнозом. С 2012 г. в медицинском учреждении реализуется целевая программа по обеспечению больных детей средствами наружной терапии и перевязочными материалами, что существенно повышает качество их жизни.

Оксана Владимировна подчеркнула особую значимость постановления №599 от 2016 г. Департамента здравоохранения г. Москвы, которое адресовано первичному звену медицинской помощи. Согласно постановлению, в случае подозрения на буллезный эпидермолиз врач-специалист – педиатр, невролог, генетик – имеет право направить пациента в МНПЦДК. В случае подтверждения диагноза пациент будет поставлен на учет. Как отметила Оксана Владимировна, для получения медицинской помощи ребенку не обязательно оформлять инвалидность – достаточно иметь подтвержденный диагноз «буллезный эпидермолиз» с подсчитанной степенью ограничения жизнедеятельности.

Докладчик акцентировала внимание на преобладающей мультиорганности поражения и сопутствующих патологий у большинства пациентов с буллезным эпидермолизом. Более чем у 61% больных диагностировано более 2 сопутствующих заболеваний, среди которых преобладают нарушения опорно-двигательного аппарата, функций желудочно-кишечного тракта. Довольно быстро развиваются осложнения со стороны других органов и систем.

Ведение пациентов в центре осуществляется в соответствии с международными и российскими клиническими рекомендациями. Оксана Владимировна подчеркнула, насколько кропотливый труд – медицинская помощь больным буллезным эпидермолизом. Действующая в Москве программа помощи пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом – первая в Российской Федерации, единственная по своим объемам предоставляемой помощи.

Специалисты МНПЦДК осуществляют подсчет площади поражения и количества используемых материалов, проводят хронометраж общей или частичной перевязки. Это позволяет достоверно провести окончательный расчет объема лекарственной терапии, необходимой как на определенный период времени, так и для одной перевязки. Специалистами центра разработаны специальные таблицы хронометража и произведен подсчет стоимости перевязок.

Детский псориаз: возможности диагностики и терапии

Современное состояние диагностики и терапии псориаза у детей в своем докладе рассмотрела к.м.н. Елена Игоревна Касихина, Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации, консультант по детской дерматовенерологии МНПЦДК.

Она особо отметила сложность диагностики заболевания в силу его многоликости, высокий риск метаболических проблем, а также отсутствие четких рекомендаций по ведению пациентов детского возраста с данным диагнозом. Елена Игоревна подчеркнула факт «омоложения» заболевания: в настоящее время заболеваемость резко возросла у детей в возрасте 10 лет и старше.

У детей диагностика псориаза имеет свои особенности. Зачастую так называемая сглаженность клинических проявлений заболевания препятствует правильности постановки диагноза. Елена Игоревна привела наглядные примеры – по поводу постановки диагноза «пятнистый псориаз», который чаще всего не ставится, «каплевидный псориаз», с которым, как правило, связывают дебют заболевания, что, по ее словам, не совсем справедливо.

Основные локализации псориатического поражения: локтевые, складочные, ладонно-подошвенные зоны, волосистая часть головы. Елена Игоревна подчеркнула, что поражения ногтей на сегодняшний день мировыми экспертами оцениваются неоднозначно. Связи поражения ногтевых пластинок с развитием псориатического артрита у детей не обнаружено.

Эксперт обобщила мировой опыт терапии псориаза, включающей наружное лечение, классическую системную терапию и биологическую терапию.

В качестве препаратов первой линии в зарубежных клинических рекомендациях указаны глюкокортикостероидные средства, при локализации псориатического поражения на лице – ингибиторы кальциневрина. У подростков используют метотрексат. УФБ-терапия разрешена детям с псориазом начиная с 7-летнего возраста, что отражено в российских клинических рекомендациях.

Елена Игоревна подчеркнула особую значимость эмолентной терапии. Уход за кожей детей при псориазе должен осуществляться не менее активно, чем при атопическом дерматите. Здесь можно добиться достаточно существенных результатов, особенно при легком течении псориатического процесса.

Болезнь Девержи у детей

Как отметил профессор Владислав Николаевич Гребенюк, болезнь Девержи, или питириаз красный волосяной отрубевидный (ПКВО), – редкое заболевание. На долю заболевания приходится не более 1% всех кожных заболеваний.

Патология характеризуется клиническим полиморфизмом, различными вариантами течения и прогноза, встречается в любом возрасте – наиболее часто на 1-м и 5-м десятилетии жизни.

В 1980 г. было предложено выделить пять типов заболевания. Два из них –классический и атипический ПКВО – встречаются у взрослых. У детей диагностируют классический ювенильный, ограниченный ювенильный и атипичный ювенильный ПКВО. В большинстве случаев болезнь Девержи встречается у взрослых.

Классический ювенильный ПКВО (III тип) – наиболее частая форма заболевания, встречающаяся у детей. Характеризуется обширными поражениями, начинается чаще всего остро: появляются эритематозные пятна, затем они сливаются в бляшки. Высыпания при этом типе болезни Девержи отличаются желтовато-лососевым или морковным оттенком. У детей может поражаться кожа лица и головы. Процесс начинается с верхней части туловища и спускается вниз. Возникает ПКВО III типа, как правило, в первые два года жизни ребенка.

Относительно редко встречается у детей атипичный ювенильный ПКВО (V тип). Характеризуется необычной клинической картиной – первичным поражением кистей и стоп, с высыпаниями, клинически сходными с проявлениями склеродермии. По словам профессора В.Н. Гребенюка, нередко ПКВО V типа на практике специалисты принимают за склеродермию.

Профессор В.Н. Гребенюк подчеркнул, что рецидивы при болезни Девержи более продолжительны, чем ремиссии. Заболевание может продолжаться не годами, а десятилетиями. При классическом ювенильном ПКВО (III тип) зачастую в возрасте от 3 месяцев до 5 лет патологические процессы разрешаются и происходит спонтанный регресс высыпаний, что нехарактерно для любого другого заболевания.

Описывая ограниченный ювенильный ПКВО (IV тип), профессор Гребенюк отметил локализацию высыпаний в области локтевых и коленных суставов и отсутствие тенденции к их распространению и разрешению. Симптомы могут неизменно присутствовать десятки лет.

Рассматривая очередной клинический случай, Владислав Николаевич подчеркнул: чем раньше начинается болезнь Девержи, тем благоприятнее прогноз в отношении ее лечения.

Лечение заболевания осуществляется комплексно, включает общую и наружную терапию. В клинической практике довольно часто встречаются случаи как длительной ремиссии, так и полного выздоровления.

Лечение акне и коморбидных заболеваний

Екатерина Сергеевна Негашева, младший научный сотрудник МНПЦДК, в своем докладе поделилась опытом применения изотретиноина при акне и коморбидных состояниях у детей и подростков.

Екатерина Сергеевна отдельное внимание уделила рассмотрению различных клинических форм акне, отметив, что больные с комедональной формой заболевания чаще всего являются пациентами врачей-косметологов, которые назначают косметические процедуры и классическую косметику. А те пациенты, которые сразу попадают на прием к врачам-дерматологам, к косметологам обращаются уже на финальном этапе для лечения вторичных элементов после проведения комплексного лечения.

Екатерина Сергеевна представила эпидемиологический анализ больных акне по филиалу «Коломенский» ГБУЗ МНПЦДК ДЗМ за 2017 г. На долю подростков 15–17 лет приходится 50% всех обращений по поводу заболевания. У 90% обратившихся диагностирована среднетяжелая и тяжелая форма болезни, ранее они уже получали лечение по месту жительства или в других лечебно-профилактических учреждениях без видимого улучшения симптомов или с кратковременным положительным эффектом.

Диагностика заболевания основывается на клинической картине, лабораторных методах исследования, микроскопической диагностике содержимого пустул, а также обследовании у смежных специалистов для выявления и подтверждения сопутствующей патологии. Коморбидными состояниями при акне чаще всего являются псориаз, себорея, атопический дерматит.

Тактика лечения акне основывается на клинической степени тяжести заболевания. Екатерина Сергеевна отметила, что при 1-й и 2-й степени чаще всего применяются лечебно-профилактическая косметика, диета, косметические процедуры. При 2-й степени акне также используются топические антибактериальные препараты. При тяжелых формах акне, по словам Екатерины Сергеевны, в мировой медицинской практике рекомендуется терапия системными ретиноидами.

Подготовка к лечению системными ретиноидами осуществляется комплексно. Она основана на оценке тяжести кожного процесса, тщательном сборе анамнеза. Екатерина Сергеевна подчеркнула, что зачастую пациентам требуется консультация психолога, потому что акне наносит как физический, так и моральный дискомфорт и подросткам, и их родителям. Также специалисты филиала «Коломенский» ГБУЗ МНПЦДК ДЗМ предварительно проводят курс антибиотикотерапии для пациентов с целью снижения обострения при приеме изотретиноина.

Механизм действия изотретиноина основан на уменьшении размера сальной железы, снижении гиперпродукции себума, кератолитическом эффекте, при котором нормализуется скорость пролиферации клеток эпителия, происходит отшелушивание ороговевших чешуек.

Среди некоторых побочных эффектов при применении изотретиноина в детской практике лечения акне Екатерина Сергеевна отметила сухость слизистых и кожи, а также вероятность возникновения носовых кровотечений, о чем специалисты обязательно предупреждают родителей пациентов.

В завершение выступления Екатерина Сергеевна подчеркнула, что изотретиноин эффективен в лечении акне среднетяжелой и тяжелой форм, как правило, дает стойкую ремиссию. Изотретиноин обладает выраженным терапевтическим эффектом в отношении не только акне, но и части коморбидных кожных заболеваний.

Инновации в уходе за кожей новорожденных

О современных тенденциях в уходе за кожей детей первого года жизни рассказала в своем докладе д.м.н., профессор Ольга Борисовна Тамразова. Кожа младенцев обладает высокой абсорбционной способностью. Поэтому детям первого года жизни не рекомендуется назначать низкомолекулярные вещества, а именно антисептики, спирты, средства, содержащие мочевину, салициловую кислоту.

В силу недоразвитости эпидермального барьера младенческой кожи и низкого уровня защиты от первичных ирритантов наблюдается склонность к инфицированию и неблагоприятному воздействию воды, биологических жидкостей. Среди многочисленных дерматитов чаще всего наблюдаются пеленочный дерматит, поражения складок и различные мацерации.

Профессор О.Б. Тамразова отметила, что при уходе за детской кожей особое внимание необходимо уделять зонам окклюзии, естественным складкам, зоне под подгузниками. Нужно ограничить контакт кожи с разными биологическими жидкостями: потом, мочой, калом, слюной. Для профилактики опрелостей целесообразно использовать цинксодержащие средства.

Ольга Борисовна подчеркнула, что косметика по уходу за детской кожей должна быть гипоаллергенной, содержать липиды, которые аналогичны физиологическим, успокаивать кожу, обладать легким противовоспалительным действием, все средства должны быть созданы специально для детей, желательно с нулевого возраста.

Профессор О.Б. Тамразова отдельно остановилась на нежелательных для детской косметики компонентах: фталатах, способных вызывать астму, бесплодие, снижение концентрации тестостерона у мальчиков, задержку наступления периода полового созревания у девочек и запрещенных во многих зарубежных странах из-за наличия побочных эффектов; парабенах, нарушающих микробный пейзаж кожи; лаурил и лаурет сульфатах – классических ПАВ, не рекомендуемых особенно при атопическом дерматите из-за раздражающих свойств. По словам профессора О.Б. Тамразовой, в ряде работ показано, что парабены могут обладать слабым эстрогенным действием, проникать через кожу и накапливаться в организме.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь