Детский мультисистемный воспалительный синдром

Определение

Детский мультисистемный воспалительный синдром (ДМВС, синоним – мультисистемный воспалительный синдром у детей; код по МКБ-10 – М35.81 – мультисистемный воспалительный синдром), ассоциированыый с COVID-19 – редкое острое жизнеугрожающее иммунопатологическое отсроченное (развивающееся через 1–6 нед) осложнение новой коронавирусной инфекции COVID-19, которое протекает с лихорадкой, артериальной гипотензией/шоком, системным васкулитом сосудов мелкого и среднего калибра и мультиорганным воспалением, поражающим кожу и слизистые оболочки, сердце, ЖКТ, нервную систему, легкие, почки. ДМВС, выступающий самым тяжелым проявлением COVID-19 у детей, впервые был описан в апреле–мае 2020 г., когда в разных странах появились сообщения о случаях Кавасаки-подобного синдрома с последующим развитием полиорганной недостаточности и шока у детей, перенесших COVID-19 [1–4]. Кроме детей, мультисистемный воспалительный синдром как осложнение COVID-19 описывают и у взрослых.

Эпидемиология

По статистическим данным в США, заболеваемость ДМВС в среднем составила 316 человек на 1 000 000 случаев заражения SARS-CoV-2, со значимыми различиями в зависимости от возраста и расы [5]. Чаще ДМВС встречается у мальчиков (медиана возраста – 9 лет (от 3 мес до 17 лет)), при этом наблюдается этническая предрасположенность к его возникновению. Так, в европейской части России ДМВС чаще (относительно доли соответствующих национальностей в общей популяции) развивается у евреев, представителей кавказских народов, монголоидов, арабов [6]; в США среди лиц африканского, афрокарибского, латиноамериканского, реже восточноазиатского происхождения, ДМВС регистрируется у 1 на 100 000 человек в возрасте до 21 года [7]. Частота госпитализаций детей с ДМВС коррелирует с уровнем заболеваемости COVID-19 в регионе.

Этиология, патогенез и патоморфология

Патофизиология ДМВС исследована недостаточно. Предполагается, что этот синдром возникает вследствие аномалии иммунного ответа на вирус, по некоторым характеристикам, ДМВС схож с болезнью Кавасаки и синдромом активации макрофагов (САМ). Механизмы, при помощи которых SARS-CoV-2 провоцирует аномальный иммунный ответ, до конца неизвестны. У большинства детей с ДМВС результаты теста на SARS-CoV-2, выполненного методом ПЦР, отрицательные (60–80%), в то время как результаты серологического исследования положительные (80–90%), чаще выявляются IgG-антитела [6–9]. Это служит дополнительным аргументом в поддержку гипотезы о том, что ДМВС связан с иммунной дисрегуляцией, возникающей после того, как острая фаза инфекции завершилась.

Показано, что IgG к SARS-CoV-2 могут иметь важное патогенетическое значение для развития «цитокинового шторма» вследствие стимулирующего влияния на продукцию провоспалительных цитокинов макрофагами [10]. Вместе с тем воспалительная реакция при ДМВС может отличаться от «цитокинового шторма» при тяжелом остром COVID-19; она имеет некоторые общие черты с болезнью Кавасаки, но при этом разнится с ней в отношении субпопуляций Т-клеток, ИЛ-17 и биомаркеров, связанных с повреждением артерий. В патогенез ДМВС вовлечены аутоантитела различной специфичности [11]. Обнаружение широкого спектра аутоантител, связывающихся с эндотелиальными, интерстициальными и иммунными клетками, позволяет рассматривать ДМВС как своеобразную форму вирус-индуцированного аутоиммунного заболевания. Клинические и лабораторные проявления ДМВС – результат значительного повышения в крови уровня провоспалительных цитокинов, прежде всего ИЛ-1 и ИЛ-6, служащих мишенями для биологической терапии, а также ФНО-α, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-16, ИЛ-17, ИЛ-18, интерферона γ [6, 8, 9, 12–16]. Имеются данные о способности S-белка SARS-CoV-2 напрямую активировать Т-клетки: это связано с присутствием в его структуре мотива, гомологичного с эндотоксином B стафилококка, являющегося суперантигеном, который потенциально может индуцировать гиперпродукцию провоспалительных цитокинов. Предполагается, что при ДМВС анти-SARS-CoV-2-антитела могут индуцировать провоспалительный фенотип иммунного ответа за счет механизмов антителозависимого усиления [15].

По данным анализа состояния здоровья пациентов с ДМВС, примерно у половины из них до манифестации этой патологии имеются сопутствующие заболевания, в числе которых наиболее часто встречаются избыточная масса тела/ожирение (у 1/4 больных), аллергические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, пищевая или лекарственная аллергия, поллиноз – у 1/6 детей), реже эндокринологические заболевания (СД 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит), врожденные пороки развития и синдромальная патология [6, 12]. Возможна одновременная манифестация ДМВС и СД 1-го типа [13].

Патогенез и патологоанатомическая картина COVID-19 характеризуется развитием тромбовоспаления, генерализованной микроангиопатии в виде деструктивно-продуктивного вирусного васкулита и коагулопатии со вторичным поражением кожи, внутренних органов, ЦНС, гемофагоцитозом [14, 15]. В максимальной степени такие изменения у пациентов детског...