Диабетическая автономная невропатия: проблемы диагностики и терапии

В статье представлены данные научной литературы о распространенности, классификации, механизмах формирования и основных клинических проявлениях диабетической автономной невропатии. Особое внимание уделено вопросам первичной диагностики кардиальной, гастроинтестинальной и урогенитальной форм автономной невропатии. Представлены возможные пути решения проблемы и основные подходы к лечению автономной невропатии. Показано, что одним из наиболее востребованных современных методов лечения является использование препаратов α-липоевой кислоты, эффективность применения которой в лечении диабетической периферической невропатии достаточно хорошо доказана, но и в лечении автономной невропатии получены хорошие результаты. Опираясь на данные научной литературы и собственные ранее опубликованные работы, посвященные вопросам диагностики и лечения автономной невропатии, авторы статьи представляют собственный взгляд на обсуждаемую проблему.

Для цитирования: Курникова И.А., Юровский А.Ю. Диабетическая автономная невропатия: проблемы диагностики и терапии. Фарматека. 2019;26(4):17–24. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.4.17-24 

Введение

Невропатические осложнения сахарного диабета (СД) традиционно относят к категории поздних осложнений, хотя у пациентов с СД 2 типа (СД2) проявления нарушений со стороны нервной системы могут отмечаться уже на этапе установления диагноза [1, 2]. Поражение нервной системы в процессе развития и прогрессирования СД происходит на всех уровнях одновременно, и деление невропатии на такие клинические формы, как периферическая, центральная и вегетативная (автономная), достаточно условно. Но, как правило, на ранних стадиях диагностируют диабетическую автономную невропатию (ДАН) только в тех случаях, когда изначально ставится такая задача и назначается специальный комплекс обследования [3–5]. Однако не секрет, что признаки ДАН обнаруживаются у 3,5–6,0% пациентов уже в дебюте заболевания, а при значительной давности диабета – у 100% пациентов [6–9].

Затруднения в диагностике связаны в первую очередь с тем, что на ранних этапах ДАН протекает бессимптомно, клинические проявления объясняют особенностями вегетативной регуляции пациента или проявлениями вегетативной дисфункции, поскольку известно, что вегетативные нервные расстройства встречаются у многих людей, даже считающих себя здоровыми (30–80% по данным эпидемиологических исследований) [7, 10].

Однако появление такого осложнения, как ДАН, оказывает значительное влияние на течение СД и ухудшает прогноз. Наблюдаются такие изменения, как, например, отсутствие клинических признаков гипогликемии и функции контррегуляции, нарушение всасывания углеводов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), изменение биодоступности пероральных сахароснижающих препаратов и других лекарственных средств, быстрое прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений, образование остеоартропатии и язвенных дефектов [3, 4, 6, 7].

По данным разных авторов, после клинической манифестации кардиальной автономной невропатии (КАН) смертность пациентов этой группы в ближайшие 5 лет увеличивается до 35–50% [3, 4, 7, 11]. Следует отметить, что КАН на сегодняшний день является наиболее изученной формой автономной невропатии у больных СД, но и этот диагноз выставляется пациенту только после исключения других причин, приводящих к появлению жалоб и симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы или на поздних стадиях после формирования фиксированного сердечного ритма.

Еще реже мы наблюдаем своевременное выявление других форм ДАН. Проявления ДАН, не связанные с поражением сердечно-сосудистой системы, врачи редко воспринимают как осложнения СД. Долго и безуспешно лечат гастриты, синдром раздраженного кишечника, хронический холецистит, дискинезию желчного пузыря, хроническую болезнь почек, циститы, синкопальные состояния, нарушения потенции и др. [3, 7, 12, 13].

Современные представления о патогенезе ДАН

Как и большинство нарушений, обусловленных системными патологическими процессами, такими как СД, диабетическая невропатия не имеет единственного механизма формирования. Патогенез диабетической невропатии достаточно сложен. Основные механизмы поражения нервной системы больных СД на сегодняшний день считаются установленными и сформулированы в виде нескольких основных патогенетических факторов [6, 7, 14].

К ним относятся микроангиопатии vasa nervorum с атеросклерозом эпиневральных сосудов и гипоксией аксонов, увеличение превращения глюкозы в сорбитол (с 1% в норме до 7–8% при СД) и активация альдозоредуктазы с последующей денервацией шванновых клеток, сегментарной демиелинизацией и аксонопатией, снижение антиоксидантной защиты; недостаточность миоинозитола, ферментативное и неферментативное гликозилирование белков нервных волокон, наличие антител к инсулину, не зависящих от аутоиммунитета, островков и аутоантител против симпатических ганглиев, блуждающего нерва и мозгового вещества надпочечников [13–16, 19].

Однако наибольшее число клинических исследований посвящено гипергликемии, факторам воспаления и оксидативному стрессу [12, 14–16]. Высокий уровень глюкозы в крови и цитоплазме индуцирует несколько метаболических путей в порочный круг, что приводит к хроническому повреждению тканей. На фоне гипергликемии внутри клетки формируется митохондриальное перепроизводство активных форм кислорода и азота (RONS – reactive oxygen and nitrogen species), таких как супероксид, пероксинитрит и перекись водорода, является ключевым событием, вторичным по отношению к перегрузке глюкозой [17]. RONS вызывают повреждение ДНК и стимулируют восстанавливающий фермент поли-АДФ рибоз-полимеразу (PARP – poly-ADP ribose polymerase), индуцирующий потребление NAD (Nicotinamide adenine dinucleotide) и снижающий активность глицеральдеги...

И.А. Курникова, А.Ю. Юровский