Диабетическая гастроэнтеропатия: вопросы патогенеза и дифференцированного подхода к лечению (обзор литературы)

Высокая частота поражений желудочно-кишечного тракта, выраженность функциональных изменений, влияющих на течение сахарного диабета (СД), определяют актуальность изучения вопросов патогенеза и поиска эффективных средств лечения диабетической гастроэнтеропатии. Лечение гастроинтестинальных осложнений при СД требует дифференцированного подхода с учетом патогенеза и клинических проявлений данной патологии.

Высокая частота поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), выраженность морфологических и функциональных изменений, влияющих на течение сахарного диабета (СД) и трудоспособность больных, определяют актуальность и необходимость изучения вопросов патогенеза и поиска эффективных средств лечения диабетической гастроэнтеропатии, занимающей не последнее место среди диабетических осложнений. Гастроинтестинальная форма диабетической автономной невропатии (ДАН) проявляется гипо- и атонией пищевода (у 2–27 % больных СД) и желудка (7–29 %), гипомоторикой кишечника, диареей (0–22 %), атонией желчного пузыря и дискинезией желчных путей со склонностью к холелитиазу, реактивным панкреатитом [10]. Имеет место прямая зависимость частоты ДАН от длительности и степени компенсации СД [40, 24].

В основе патогенеза поражений ЖКТ у больных СД лежат:

• дисфункция автономной нервной системы;
• наличие микроангиопатии;
• дисрегуляция секреции и действия гормонов;
• гипергликемия.

Развитие ДАН – многофакторный процесс, который включает метаболические нарушения в нервных волокнах, накопление конечных продуктов неферментативного гликирования [31]. Патогенез ангиопатий также сложен, он обусловлен гликированием белков организма, изменением реологических свойств крови и гемодинамики. В патогенезе ангиопатий участвуют два фактора – внутренний и внешний. Внутренний фактор подразумевает генетическую предрасположенность [6]. Для ее реализации необходимо участие внешнего фактора, в роли которого выступают гипергликемия и связанный с ней каскад метаболических, гормональных, реологических и других нарушений. Наиболее частым проявлением гастроинтестинальной формы ДАН является замедление желудочной эвакуации [36]. Это связано, с одной стороны, с нарушениями в центральном и периферическом отделах автономной нервной системы, а с другой – с уменьшением количества и качества клеток-пейсмейкеров, собственных водителей ритма, интерстициальных клеток Кахаля, расположенных в стенке полых органов ЖКТ, что приводит к замедлению и ослаблению силы перистальтических волн [10]. Повышение концентрации глюкозы крови до 15 ммоль/л сопровождается изменением моторики всех отделов ЖКТ: усилением сокращений пилорического отдела и ослаблением сокращений антрального отдела желудка, что ведет к задержке пищи в желудке [16]. На слизистую оболочку желудка (СОЖ) оказывает воздействие ряд иммунологических изменений. У 15–20 % пациентов, страдающих СД 1 типа, в крови выявляются антипариетальные антитела. Они направлены против антипортера H+/K+-АТФазы, и хроническое их воздействие на желудок может привести к развитию гипо- или ахлоргидрии, гипергастринемии, железо- и В12-дефицитной анемии. Титр антител коррелирует с выраженностью и распространенностью процессов атрофии СОЖ [10]. У пациентов с СД 2 типа гастрит с поражением желез и атрофией СОЖ наблюдается в 47,4 % случаев [13]. У больных СД 1 типа хронический атрофический гастрит отмечается в 3–5 раз чаще, чем в популяции [20]. Вследствие атрофических, дисрегенераторных изменений эпителиоцитов снижаются синтез ферментов, сорбция на их мембранах дисахаридаз и пептидаз. Это приводит к нарушению полостного и мембранного пищеварения.

Тонкокишечные моторные нарушения обнаруживаются у 80 % пациентов с длительным анамнезом СД [19]. Наиболее частым и общим нарушением является замедление кишечного транзита (у 23 % больных) [41]. При нем может увеличиваться количество микробных тел, т. е. развиваться синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Данный синдром сопровождается симптомами мальабсорбции макро- и микронутриентов. Свободные желчные кислоты и невсосавшиеся углеводы, попадая в ободочную кишку, провоцируют выработку других органических кислот, что вызывает секреторную и осмотическую диарею [10].

Диабетическая диарея возникает в результате нарушения иннервации, СИБР, недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ПЖ), нарушения обмена желчных кислот вследствие дискинезии желчевыводящих путей, нарушения моторики толстой кишки, аноректальной дисфункции, наличия микроангиопатии и атрофии слизистой оболочки кишечника, витаминной недостаточности. Распространенность диареи у больных СД колеблется в пределах 4–22 % [21, 34]. Диабетическая диарея может чередоваться с запорами (20–44 %) [37]. К основным причинам возникновения последних можно отнести неправильный режим питания, гиподинамию, психогенные факторы, органическую обструкцию просвета кишки, функциональные заболевания, аномалии развития и положения толстой кишки, болезни прямой кишки и анального канала, снижение тонуса мышц диафрагмы и передней брюшной стенки, нарушения иннервации органов ЖКТ, снижение синтеза регуляторных гастроинтестинальных пептидов [1, 15]. Аноректальная дисфункция наиболее характерна для больных ДАН, однако она может быть проявлением диарейного синдрома.

У большинства больных СД наблюдается снижение экзокринной функции ПЖ, сочетающееся с ...

Демичева Т.П.