Диабетическая полиневропатия и В12-дефицитные состояния: основы патогенеза, пути лечения и профилактики

Диабетическая периферическая полиневропатия (ДПН) является одним из наиболее распространенных осложнений cахарного диабета (СД). В настоящее время основным патогенетически оправданным и клинически подтвержденным “базисом” лечения и профилактики ДПН является достижение и поддержание оптимального гликемического контроля. В процессе профилактики и лечения ДПН, которые следует начинать как можно раньше, важно учитывать особенности (фармакологические свойства и побочные действия) основной терапии СД, в частности метформином, который широко используется как в стартовой, так и в базисной терапии СД 2 типа. Так, на фоне длительного приема метформина важно помнить о возможности развития гиповитаминоза В12. Для профилактики ДПН, а также предотвращения возможного В12-дефицита при применении препаратов группы метформина в схему лечения целесообразно включать лекарственные средства нейротропного и гемо-/эритропоэтического действия.

Сахарный диабет (СД) является одной из важных и острых медико-социальных проблем современного здравоохранения. СД – одна из наиболее распространенных болезней в промышленно развитых странах, где им страдает до 4–5 % населения [1]. Заболеваемость СД носит эпидемический характер: если в 2005 г. официально были зарегистрированы 200 млн больных, то уже в 2010 г. число пациентов с этим диагнозом увеличилось до 285 млн. По данным медицинского прогнозирования (2004), численность больных СД к 2030 г. достигнет 366 млн, а по оценкам специалистов Международной диабетической федерации (IDF – International Diabetes Federation) – до 438 млн [2]. В России, по данным Государственного регистра больных СД на 1 января 2010 г., число больных (по обращаемости в медицинские учреждения) достигло 3,1 млн человек. Только за последние 10 лет отмечено двукратное увеличение числа больных СД [3]. В основном прирост происходит за счет больных СД 2 типа (СД2).

По данным эпидемиологических исследований установлено, что уже на момент верификации диагноза СД2 более 50 % [3] больных имеют следующие осложнения:

• ишемическую болезнь сердца (30 %);

• поражения сосудов нижних конечностей (30 %);

• микроальбуминурию (30 %);

• ретинопатию (15 %);

• невропатию (15 %);

• протеинурию (5–10 %);

• хроническую почечную недостаточность (1 %).

Таблица 1. Частота ДПН в зависимости от длительности СД(по данным М.И. Балаболкина, 1996)

Диабетическая периферическая полиневропатия (ДПН) является одним из наиболее распространенных осложнений СД. Согласно определению, предложенному на Всемирной конференции по диабетической полиневропатии (Сан-Антонио, США; 1988), диабетическая невропатия – это комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферическихили автономных нервных волокон в результате СД.

ДПН лежит в основе 50–75 % нетравматических ампутаций при СД. По данным эпидемиологических исследований, при СД 1 типа нарушения функции периферической нервной системы могут быть выявлены в течение первых 2–8 лет после манифестации заболевания. У больных СД2 клинические проявления ДПН иногда значительно опережают диагностику основного заболевания. Отмечена четкая динамика увеличения частоты ДПН в зависимости от стажа СД (табл. 1).

Основная роль в развитии ДПН принадлежит хронической гипергликемии, превышающей целевые значения (табл. 2) [4].

Гипергликемия, недостаток инсулина и С-пептида лежат в основе метаболических и сосудистых повреждений нервной ткани. Патогенетический каскад повреждений нервной ткани при СД включает следующие процессы.

Прямое глюкозотоксическое действие. Глюкоза в высоких концентрациях способна напрямую вступать в реакции со свободными аминогруппами без участия ферментов, включая белки периферических нервов, что приводит к нарушению их функции.

С-пептид. Снижение соотношения инсулин/С-пептид рассматривается в качестве возможного патогенетического пути развития ДПН. Исследования показали влияние С-пептида на активность Na+/K+-АТФазы, эндотелиальной NO-синтетазы, экспрессию нейротрофных факторов (нейротрофины – регуляторные белки нервной ткани, синтезирующиеся в ее клетках: нейронах и глии), регулирование молекулярных механизмов, лежащих в основе дегенерации нервов у больных СД 1 типа.

Активизация полиол-сорбитолового шунта. Активизация полиолового пути приводит к накоплению в нервной ткани сорбитола и фруктозы, что ведет к повышению осмолярности межклеточного пространства и отеку нервной ткани.

Снижение содержания миоинозитола. В результате усиленного поступления глюкозы внутрь нейронов транспорт миоинозитола в клетку конкурентно ингибируется, снижается активность Na+/К+-АТФазы, что приводит к внутринейрональной аккумуляции Na+, задержке жидкости, отеку миелиновой оболочки, уменьшению числа глиальных клеток аксонов и в конечном счете – к дегенерации периферических нервов.

Таблица 2. Целевые показатели лечения СД(European Diabetes Policy Group 1999, IDF 2005)

Нарушение обмена жирных кислот (дигомо-гаммалинолевой и арахидоновой) ведет к ослаблению эндоневрального кровотока.

Усиление окислительного стресса. Патологическое действие свободных радикалов связано прежде всего с их влиянием на структуру и функцию биологических мембран, способствует нарушению энергетического обмена и развитию эндоневральной гипоксии.

Свободный радикал супероксида. Нарушение метаболизма глюкозы, обусловленное действием митохондриального свободного супероксидрадикала, приводит к поражению сосудов микроциркуляторной системы и нервных волокон [5].

Сосудистая гипотеза, <...

Доскина Е.В.