Диабетическая ретинопатия и макулярный отек. Алгоритмы диагностики и лечения клинически значимых форм

В статье раскрываются патофизиологические механизмы развития диабетической ретинопатии (ДР) – угрожающего зрению позднего сосудистого осложнения сахарного диабета (СД). Эффективность программ по предупреждению связанной с диабетом слепоты напрямую зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения. В статье представлен протокол офтальмологического ведения больных СД, описываются применяемые в настоящее время методы лечения ДР: лазерные, хирургические (витрэктомия) методы, а также интравитреальное введение кортикостероидов и ингибиторов VEGF. Несмотря на появление новых лечебных методик, лазерная коагуляция сетчатки продолжает оставаться “золотым” стандартом в профилактике слепоты вследствие поражений глазного дна диабетического генеза.

Диабетическая ретинопатия (ДР) - специфичное позд­нее сосудистое осложнение сахарного диабета (СД), развивающее­ся, как правило, последовательно — начиная от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов, до появления новообразованных сосудов и соединительной ткани.

Окклюзия и отек — это основные патологические проявления процесса диабетического поражения сетчатки, причем окклюзия поражает в основ­ном периферические отделы сетчат­ки, а отек преобладает в центральной части сетчатки — в макулярной зоне. Соответственно, ведущими причина­ми снижения зрения у пациентов с СД являются пролиферативная диабетиче­ская ретинопатия (ПДР) и макулярный отек [1, 9, 10, 21—23, 29].

В развитии макулярного отека основ­ную роль играет прорыв внутреннего гематоретинального барьера, который вторичен по отношению к анатомиче­ским повреждениям на уровне клеток эндотелия капилляров (нарушению функционирования систем межкле­точных контактов или повреждению эндотелия), вызванным локальной гипоксией сетчатки, осмотическим стрессом, повышенной экспрессией сосудистого эндотелиального факто­ра роста — VEGF (vascular endothelial growth factor) — и провоспалительных цитокинов [20]. Именно внутренний гематоретинальный барьер, регулиру­ющий метаболический обмен между кровью и сетчаткой, поддерживает ее в дегидратированном, а следовательно, прозрачном состоянии. В дальнейшем при длительном существовании маку­лярного отека страдает и наружный гематоретинальный барьер (пигмент­ный эпителий) [24].

Анатомические поражения сопро­вождаются и функциональными про­блемами (нарушением ауторегуляции кровотока): локальное усиление крово­тока в макулярных капиллярах сетчат­ки, обусловленное местной гипоксией, приводит к увеличению перфузионного давления в капиллярах и способству­ет диффузии из них. Часто источником просачивания являются микроаневриз­мы, расположенные рядом с зонами отсутствия перфузии. Гистологически микроаневризмы являются локальным выпячиванием капиллярной стенки с фокальной пролиферацией эндотели­альных клеток и потерей перицитов. Факторы, способствующие форми­рованию микроаневризм, вероятно, включают потерю перицитов, гемодинамические нарушения (повышенное давление в капиллярах) и местную про­дукцию вазопролиферативных фак­торов (VEGF). Скорее всего, именно повреждение составляющих стенки капилляра в сочетании с нарушени­ем ауторегуляции приводит к проры­ву внутреннего гематоретинального барьера и отеку сетчатки. В общем, гемодинамические нарушения в сет­чатке аналогичны гемодинамическим нарушениям в почках на ранних ста­диях СД, таким как повышенный кро­воток и повышенная клубочковая про­ницаемость, вследствие которых появ­ляется альбуминурия [19].

Жидкость, которая проходит через стенку капилляров, в норме должна реабсорбироваться пигментным эпи­телием и соседними капиллярами сетчатки. Когда диффузия превышает потенциальные возможности пигмент­ного эпителия и капилляров к реаб­сорбции жидкостей, возникают кли­нические признаки макулярного отека. Значительное скопление жидкости в межклеточных пространствах сетчатки приводит к формированию кистозного отека. “Твердые” экссудаты возникают в результате диффузии через стенки микроаневризм и расширенные сег­менты капилляров компонентов плаз­мы (например, липопротеидов) и их отложения в толще сетчатки.

Кроме этого макулярный отек может быть связан с резким нарушением капиллярной перфузии или изменени­ями витреомакулярного интерфейса.

Таким образом, в патогенезе диа­бетического макулярного отека имеют место три (часто сопутствующих) пер­вичных поражения.

В настоящее время не существует общепризнанной классификации диа­бетического макулярного отека, в то же время в зависимости от того, какое из перечисленных ниже поражений является преобладающим, выделяют его основные клинические формы:

• гиперпроницаемость капилляров, связанная с изолированным про­рывом внутреннего гематоретинального барьера и нарушением ауто­регуляции (фокальный отек) или в сочетании с нарушением наружного гематоретинального барьера (диф­фузный отек);
• нарушение витреоретинальных взаимоотношений или плотности внутренней пограничной мембраны сетчатки (тракционный отек);
• микроокклюзия капилляров (ише­мический отек).

Диабетическая ретинопатия являет­ся заболеванием, входящим в группу ишемических ретинопатий, которые характеризуются зонами отсутствия капиллярной перфузии и развитием внутриглазных новообразованных сосудов. Окклюзия сосудов является причиной появления неперфузируемых зон сетчатки, которые стимулиру­ют выброс ангиогенных факторов.

Процесс ангиогенеза — это упорядо­ченная последовательность сложных биохимических процессов:

• активация эндотелиальных клеток и изменение их формы;
• перицеллюлярная секреция протеаз и деградация матрикса;
• миграция эндотелиальных клеток;
• пролиферация и ...

Ф.Е. Шадричев