Диабетический гастропарез: возможности прокинетической терапии

Диабетическая гастропатия, сопровождающаяся задержкой эвакуации пищи из желудка, проявляющаяся симптомами желудочно-кишечной диспепсии или гастропареза, встречается у 50 % больных сахарным диабетом. Применением гипогликемической, ангио- и нейропротективной терапии в большинстве случаев не удается нивелировать двигательные дисфункции желудка, которые в свою очередь препятствуют эффективной коррекции гликемии. Проведенные клинические и постмаркетинговые исследования дают основания рассматривать итоприд (Ганатон) как препарат первой линии в лечении двигательных дисфункций желудка. Итоприд представляет собой эффективный и безопасный прокинетик с антиэметическим эффектом, использование которого у больных с диабетическим гастропарезом является клинически и патогенетически обоснованным.

До половины больных сахарным диабетом (СД) могут испытывать постпрандиальную абдоминальную боль, тошноту, вздутие живота или рвоту, обусловленные нарушением двигательной функции желудка [18]. Спектр двигательных дисфункций желудка при СД весьма широк – это расстройства аккомодации желудка, нарушение ритма перистальтики, ослабление моторики антрального отдела с нарушением эвакуаторной функции и расстройства антродуоденальной координации.

В то же время в клинической практике отсутствует детальная рубрификация данных дискинезий в рамках конкретных нозологических форм, аналогичная классификации функциональных расстройств желудка по Римским критериям III 2006 г. [21]. Поэтому наиболее часто двигательные дисфункции желудка при СД рассматривают в рамках таких нозологических форм, как желудочно-кишечная диспепсия (К30 по МКБ-10), включая постпрандиальный дистресс-синдром, диабетическая гастропатия или диабетический гастропарез (ДГП).

Место ДГП среди моторных дисфункций желудка

Используя классификационные Римские критерии III, в категорию гастропарез можно отнести такие нозологические формы, как хроническая идиопатическая тошнота, функциональная рвота и синдром циклической рвоты, т. е. расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Основанием послужили исследования, показавшие, что у пациентов с подозрением на гастропарез, в дальнейшем подтвержденный инструментальными методами, тошнота присутствовала в 92 %, рвота – в 84 % случаев [15].

До настоящего времени не существует стандартного определения гастропареза, однако чаще всего под этим понятием подразумевается состояние патологического нарушения перистальтики, характеризующееся замедлением эвакуации содержимого желудка в отсутствие механического препятствия выходного отдела. Для определения ДГП вполне обоснованно можно использовать термин “идиопатический гастропарез”, согласно Римским критериям III, принимая во внимание, что по этиологии он не идиопатический, а диабетический.

Таким образом, под термином “диабетический гастропарез” можно подразумевать двигательное расстройство желудка при СД, в основе которого лежит нарушение его эвакуаторной функции, проявляющееся эпизодами тошноты, возникающей несколько раз в неделю, кратковременными эпизодами рвоты (не реже одного раза в неделю) или стереотипными приступами рвоты (продолжительностью до недели), возникающими не менее трех раз в год. К сожалению, в данном определении совершенно отсутствуют объективные инструментальные критерии диагностики нарушений эвакуаторной функции желудка.

Рассматривая данную проблему, чрезвычайно важно понимать, что ДГП является одной из наиболее тяжелых, крайних форм дискинезий желудка, клинический дебют которых рассматривается в рамках желудочной диспепсии при СД. ДГП является финальной стадией диабетической гастропатии, их объединяют общая этиология, патогенез и единые подходы к лечению.

Гастропарез относится к полиэтиологическим расстройствам (см. рисунок) и может рассматриваться как преходящее состояние (после приемалекарств, на фоне электролитного или метаболического дисбаланса, вирусной инфекции, при тяжелой сопутствующей патологии) или как проявление хронического процесса. Наиболее частыми причинами развития гастропареза являются СД (29 %) и последствия операций в гастродуоденальной зоне (13 %). В 35 % случаев причина гастропареза остается невыясненной.

Распространенность гастропареза очень сложно оценить точно, т. к. критерии его диагностики не стандартизованы, а опубликованные исследования обычно отражают результаты отдельного центра. Однако подсчитано, что около 4 % взрослой популяции имеют проявления гастропареза, причем 82 % из них составляют женщины. Причина полового дисбаланса среди пациентов с гастропарезом остается неизвестной, но существуют данные о гендерных различиях в скорости эвакуации пищи из желудка с более низкими показателями у женщин [11].

Систематические исследования с использованием сцинтиграфии показали, что замедленная желудочная эвакуация или гастропарез выявляется у 30–50 % больных СД типов 1 и 2. При этом желудочная дисмоторика нередко сопровождается снижением всасывания нутриентов, абсорбции лекарственных средств и трудностями в контроле гликемии [20].

Патогенез

В основе патогенеза ДГП лежит задержка эвакуации желудочного содержимого, возникающая при гипергликемии. Это естественная физиологическая реакция, препятствующая дальнейшей гипергликемии [17]. Известно, что и у здоровых субъектов скорость опорожнения желудка уменьшается при индуцированной гипергликемии. Повышение концентрации глюкозы крови до 12–13 ммоль/л немедленно приводит к снижению моторики антрального отдела желудка, а повышение уровня глюкозы до 15 ммоль/л сопровождается замедлением моторики практически всех отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [8].

Саблин О.А., Ильчишина Т.А., Трофимова И.В.