Диагностическая ценность методов оценки когнитивных нарушений у пациентов с циррозом печени

Аннотация. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – наиболее частое и серьезное осложнение цирроза печени (ЦП). Ее клиническая картина может быть разнообразной – от минимальных когнитивных расстройств до глубоких нарушений сознания. Специфического метода диагностики ПЭ не существует.
Цель – определить диагностическую ценность тестов, используемых для оценки ПЭ у пациентов с ЦП.
Материал и методы. В исследование были включены 86 пациентов с ЦП, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» минздрава Республики Татарстан, г. Казань. Средний возраст пациентов составил 52 [43; 62] года, доля женщин – 65%. Для определения стадии ПЭ применялись критерии West – Haven. Средний балл MELD был равен 14 [9; 20]. Тест связи чисел (ТСЧ), шкала MoCA, шкала MMSE и оценка уровня аммония в крови использовались у 84, 26, 28 и 45 пациентов соответственно.
Результаты. Согласно критериям West – Haven, 78 (90%) участников имели ПЭ: минимальную ПЭ – 22 (26%), ПЭ 1-й стадии – 42 (50%), ПЭ 2-й стадии – 14 (14%) человек. У 73 (87%) пациентов время выполнения ТСЧ превышало норму. Среднее значение ТСЧ составило 68 [49; 110,5] сек. Чувствительность ТСЧ для выявления ПЭ составила 93,4%, специфичность – 75%, положительная прогностическая ценность (positive predictive value, PPV) – 97,3%. У 14 больных (54%) количество баллов по тесту MoCA было ниже нормы, средний балл – 25 [20; 28]. У МоСА чувствительность для выявления ПЭ равнялась 63,6%, специфичность – 100%, PPV – 100%. У 20 пациентов (71%) результат по тесту MMSE оказался ниже нормы, средний балл – 26,5 [24; 29]. Чувствительность MMSE составила 79,2%, специфичность – 75%, PPV – 95%. У 41 пациента (91%) был установлен повышенный уровень аммония в крови, у 4 – нормальный. Среднее значение этого показателя было 97 [66; 177] мкмоль/л. Чувствительность определения аммония крови для выявления ПЭ равнялась 90,24%, PPV – 90,24%.
Заключение. ТСЧ имел самую высокую чувствительность для выявления ПЭ, но его специфичность оказалась сопоставима с MMSE. MoCA имел максимальную специфичность, но низкую чувствительность. Также отмечена высокая чувствительность для выявления ПЭ определения уровня аммония.

ВВЕДЕНИЕ

Цирроз печени (ЦП) – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию большинства хронических диффузных заболеваний печени. Естественное течение ЦП характеризуется бессимптомной компенсированной фазой, за которой следует фаза декомпенсации с развитием явных клинических признаков, к числу которых относят печеночную энцефалопатию (ПЭ) [1].

ПЭ – комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови [1]. Несмотря на то что патофизиология ПЭ до конца не изучена, данные недавних исследований показывают, что гипераммониемия остается центральным звеном в патогенезе ПЭ. Однако известно, что к этому также причастны системное нейровоспаление, окислительный стресс и клеточное старение. Кроме того, нарушаются проницаемость гематоэнцефалического барьера, состав спинномозговой жидкости, энергетический метаболизм головного мозга, нейротрансмиссия и межклеточные коммуникации, что приводит к неврологическим расстройствам [2, 3].

Клиническая картина ПЭ может быть разнообразной и включать множество признаков и симптомов, от невыраженных когнитивных изменений до глубоких нарушений сознания. Важно отметить, что пациенты с ЦП без клинических проявлений могут иметь изменения при выполнении психометрических тестов и электроэнцефалографии. Соответствующие наблюдения привели к появлению концепции минимальной ПЭ (МПЭ) [3]. Распространенность МПЭ у пациентов с ЦП варьирует от 20 до 80%. Такой разброс может быть обусловлен разнообразием методов ее определения [1]. Для оценки тяжести ПЭ используются критерии West – Haven [4].

МПЭ, в отличие от явной ПЭ, не может быть диагностирована клинически, но при этом она также отрицательно влияет на качество жизни пациента, социальные и семейные отношения, работоспособность, навыки вождения автомобиля и является фактором риска развития явной ПЭ [4, 5]. Существуют определенные трудности диагностики данного состояния. На сегодняшний день с этой целью используются различные психометрические тесты «бумага и карандаш» и компьютеризованные тесты. Также у большинства пациентов с ПЭ (более 90%) в крови значительно повышен уровень аммония. В то же время нормальная концентрация ам­мония не должна быть основанием для исключения диагноза ПЭ [6]. Тем не менее ни одна из принятых в настоящий момент методик не является специфичной и универсальной для оценки патологического процесса в целом [4]. В связи с этим актуально оценить диагностическую ценность различных тестов.

Цель исследования – определить диагностическую ценность тестов для выявления ПЭ у пациентов с ЦП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 86 пациентов с ЦП, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» минздрава Республики Татарстан, г. Казань. Средний возраст пациентов составил 52 [43; 62] года. Распределение по полу выявило преобладание женщин – 56 (65%) против 30 (35%) мужчин.

Распределение ЦП по этиологии было следующим: аутоиммунный гепатит – 22, алкогольная болезнь печени – 21, неалкогольная жировая болезнь печени – 15, синдром перекреста – аутоиммунный гепатит в сочетании с первичным билиарным циррозом – 9, хронический вирусный гепатит С – 6, хронический вирусный гепатит В – 3, первичный билиарный цирроз – 4, неясной этиологии – 6 пациентов.

Больные предъявляли жалобы на желтушность кожных покровов и склер, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, нарушение сна, увеличение живота в объеме, изменение цвета мочи и кала, снижение веса, отеки нижних конечностей, спутанность сознания, общую слабость.

Данные о тяжести ЦП у участников в соответствии с классификацией Чайлд – Пью: класс А – 22 (26%), класс В – 35 (40%), класс С – 29 (34%) человек. Средний балл MELD составил 14 [9; 20]. Для оценки когнитивного статуса применялись психометрические тесты «бумага и карандаш»: тест связи чисел (ТСЧ) выполнялся у 84, Монреальская шкала когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) – у 26, краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) – у 28 пациентов.

В ходе ТСЧ пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги. Вначале проводится тренировочный тест, затем контрольный. Результаты теста оцениваются по времени, затраченному пациентом на его выполнение, включая время, необходимое для исправления ошибок. Нормой считается завершение ТСЧ менее чем за 40 сек. Результат 41–60 сек. интерпретируется как 0–1-я стадия ПЭ, 61–90 сек. – как 1–2-я стадия, 91–120 сек. – как 2-я стадия, свыше 120 сек. – как 2–3-я стадия ПЭ [6].

MoCA была создана как альтернатива MMSE и считается более чувствительным инструментом для диагностики умеренных когнитивных нарушений. Тест оценивает несколько когнитивных доменов: исполнительные, зрительно-конструктивные навыки, называние, память, ...

А.М. Галиева, Д.Д. Мухаметова, Е.Н. Белоусова, Г.Р. Хазиева, А.Д. Валитова, П.И. Леванова, А.Х. Одинцова, Д.И. Абдулганиева