Диагностическая значимость малых концентраций тропонина у больных инфарктом миокарда

В статье разбираются наиболее значимые в клиническом аспекте исследования за 2010—2011 гг., посвященные измерению малых концентраций тропонина у больных инфарктом миокарда. Тропонин — самый специфичный и чувствительный кардиомаркер, появление которого в сыворотке пациента свидетельствует о некротическом процессе в мышце сердца. В статье обсуждаются проблема интерпретации клиницистами малых концентраций тропонина, а также состояния, при которых появление кардиомаркера в сыворотке крови пациента имеет некардиальную природу. Обсуждаются новые возможности применения тропонина как прогностического маркера у больных стабильной или нестабильной стенокардией после процедур реваскуляризации.

Проблема инфаркта миокарда (ИМ) имеет большое социальное значение в связи с поражением населения в активном возрасте, инвалидизацией и высокой летальностью.

Со времени первого описания клинической картины ИМ В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско прошло более 100 лет. Естественно, подходы к диагностике этого заболевания претерпевали закономерную эволюцию, и в последние годы в комплексной диагностике ИМ мы можем констатировать отчетливое смещение научного и практического интереса к лабораторному подтверждению ИМ с помощью количественного определения биомаркеров некроза миокарда.

История изучения биомаркеров, ассоциированных с повреждением миокарда, берет свое начало в 1954 г., когда в журнале «Science» появилась статья о повышении уровня аспартатаминотрансферазы (аспарагиновой трансаминазы; АсАТ) в крови пациентов с ИМ [1]. Таким образом, впервые была поставлена задача найти связь между изменением концентраций какихлибо биомаркеров с некрозом миокарда для облегчения клиницистам диагностики ИМ. Следующим биомаркером с доказанной существенной корреляцией между его концентрацией в крови и наличием ИМ стал фермент креатинфосфокиназа (КФК), точнее его изофермент, обозначенный аббревиатурой МВ (от англ. muscle brain) [2]. Тем не менее, хотя в многочисленных исследованиях и была показана четкая зависимость между количественным содержанием МВ-КФК в сыворотке и размером ИМ, специфичность и чувствительность изофермента были признаны недостаточными [3]. Известно, что уровень МВ-КФК значимо повышается при травмах, хирургических вмешательствах, физических нагрузках и миопатиях [4].

Поиски кардиомаркера, который можно было бы назвать «золотым стандартом» диагностики ИМ, были
продолжены, и в 1989 г. на смену МВ-КФК, сослужившему клиницистам добрую службу, пришел белок
тропонин [5, 6]. Тропонин, являющийся частью контрактильного аппарата сердечной мышцы, состоит из 3 субъединиц — C, I и T. В многочисленных исследованиях [7] показано, что последние две субъединицы тропонина — ТнТ и ТнI (молекулярная масса 38 и 24 кДа соответственно) имеют четкую зависимость между их концентрацией в сыворотке и некрозом миокардиоцитов. Исследователи и клиницисты отметили недостижимую ранее высокую чувствительность и специфичность ТнТ и ТнI [8], и в 2000 г. Европейским обществом кардиологов (ЕОК) кардиоспецифичный тропонин был признан идеальным маркером повреждения сердечной мышцы [9].

Последнее важное для клиницистов событие произошло в 2007 г., когда ЕОК и Американской коллегией
кардиологов (АКК) были представлены новые рекомендации касательно определения ИМ, в которых кардиомаркер тропонин сыграл ключевую роль [10]. Основное и принципиальное нововведение рекомендаций EОК/AКК заключалось в том, что для диагностики ИМ предлагалось считать увеличение концентрации тропонина выше 99-го перцентиля от значений концентрации ТнТ или ТнI здоровой популяции в совокупности с клиническими данными.

Лабораторное определение субъединиц т и I тропонина

В рекомендациях EОК/AКК не указывалось, какую из двух субъединиц белка тропонина предпочтительнее определять — T или I, так как в настоящее время наборы измерения (как высокочувствительный, так и стандартный) позволяют определять концентрации той или иной субъединицы практически с одинаковой чувствительностью и специфичностью [11]. Таким образом,
выбор остается за руководством лечебного учреждения, в котором будет проводиться лабораторный анализ тропонина. Однако следует отметить, что хотя за последние 20 лет с использованием наборов для определения ТнI сделано достаточное количество научных работ, тем не менее определение Т-субъединицы тропонина на данный момент более распространено как среди практикующих клиницистов, так и в научных исследованиях. Это связано с тем, что производство набора для высокочувствительного определения Т-субъединицы тропонина по сути монополизировано одним производителем, тогда как наборы для определения I-субъединицы производят сразу несколько компаний. В связи с этим интерпретация результатов по определению ТнТ может быть легче стандартизована, в отличие от I-субъединицы тропонина. Настоящий обзор посвящен интерпретации результатов определения Т-субъединицы у больных ИМ.

Количественно тропонин определяют в сыворотке крови пациента методом иммунохемилюминесценции, т.е. в наборе для его определения присутствуют моноклональные антитела к нужной субъединице (T или I) белка тропонина. Исходя из этого тропонин определяется с очень высокой точностью и специфичностью. Время определения концентрации тропонина на приборе составляет 9 мин, а пробоподготовка (центрифугирование) занимает 10 мин. Таким образом, после взятия крови у пациента врач может рассчитывать на получение результата анализа примерно через 20 мин. Как недостаток методики можно указать лишь то, что такой анализ обходится пациенту, лечебному учреждению или страховой компании недешево.

Рекомендации EОК/AКК и проблема 99-го перцентиля

Сра...

Пятницкий И.А., Шарандак А.П., Попова Т.Л., Бернер Л.П., Зокина Т.Г.