Диагностическая значимость признаков пневмонии у новорожденных детей

Цель исследования. Используя существующие критерии диагностики пневмонии у новорожденных определить чувствительность и специфичность каждого признака, а также их значимость в ранге диагностической ценности и разработать протокол диагностики и лечения пневмонии.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 4310 историй болезни за 2006–2011 гг. новорожденных детей, больных инфекционно-воспалительными заболеваниями, из которых были отобраны 1200 историй новорожденных, больных пневмонией, пролеченных на базе перинатального центра.
Результаты исследования. Определена чувствительность и специфичность признаков пневмонии, определены критерии диагностики пневмонии в зависимости от уровня лечебного учреждения с учетом технического оснащения лечебных учреждений.
Заключение. Установлена значимость основных клинико-лабораторных признаков для постановки диагноза пневмония.

Пневмония является достаточно распространенным инфекционно-воспалительным заболеванием у детей, однако в период новорожденности пневмония развивается гораздо чаще, чем в другие возрастные периоды. Начало самостоятельного дыхания является одним из самых важных факторов приспособления ребенка к внеутробному существованию; внутриутробное инфицирование и развитие воспалительного процесса – одна из основных причин высокой частоты нарушений респираторной адаптации.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра в классе XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» самостоятельными шифрами обозначается врожденная пневмония с детализацией возбудителя (P23–Р23.9) и неонатальная пневмония аспирационная (Р24–Р24.9) [6].

В клинической практике пневмонии новорожденных подразделяют на внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные); последние могут быть внебольничными и внутрибольничными. Частота врожденных пневмоний, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 50 на 1000 живорожденных детей. Более высокая частота (в рамках указанного диапазона) отмечается в случаях хориоамнионита у матери, недоношенности и наличия мекония в околоплодных водах [16, 21, 23]. В последнее время отмечается рост числа пневмоний, обусловленных нозокомиальной (госпитальной) инфекцией, причем чаще она встречается у недоношенных детей. Летальность от пневмонии среди новорожденных составляет от 10 до 38% [17]. Пневмония – одна из основных причин смерти детей в неонатальном периоде.

Этиологическая структура пневмоний у новорожденных существенно отличается от таковой в другие возрастные периоды. При трансплацентарном пути внутриутробного инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При восходящей анте- и интранатальной инфекции важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Listeria monocytogenes [22]. Возбудителями постнатальных пневмоний чаще являются коагулазонегативные стафилококки,
золотистый стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, Haemophilus influenzae, аденовирусы, энтеровирусы, цитомегаловирусы, вирусы гриппа А, В, парагриппа, РС-вирусы, кандиды и др.

Для постановки диагноза пневмонии важным является обнаружение возбудителя на слизистых оболочках дыхательных путей и доказательства его значимости в развитии пневмонии. Вместе с тем обнаружение возбудителя пневмонии, особенно в течение первых дней жизни, всегда затруднительно. Выявление микроорганизмов на слизистых оболочках верхних дыхательных путей далеко не всегда свидетельствует об этиологии пневмонии [4]. По данным Sherman [23], обнаружение микроорганизмов в мокроте (биоматериале, полученном путем аспирации содержимого трахеи и крупных бронхов) или в
крови более точно позволяют определить этиологию заболевания. Однако вероятность положительных результатов микробиологического исследования трахеобронхиального аспирата и
крови при пневмонии новорожденного достаточно низкая.

Попытки идентифицировать специфические микроорганизмы, ответственные за пневмонию, часто являются нерезультативными из-за «технических» причин – трудностей забора материала для микробиологического исследования из внутрилегочных участков без контаминации симбионтами дыхательных путей; отсутствия роста микроорганизмов вследствие рано начатой антибактериальной терапии; воздействия биологически активных веществ на легочную ткань при аспирации амниотических вод, особенно, если они содержат меконий, кровь. [9, 11, 13]. В любом случае, результаты микробиологического обследования должны использоваться с учетом клиникоентгенологической картины заболевания ребенка и особенностей проводимой терапии.

В последние десятилетия этиологическая структура, клиническое течение, критерии диагностики, лечение и исходы пневмонии у новорожденных детей изменились. Эти изменения обусловлены многими процессами, связанными как со свойствами микроорганизмов, так и изменениями условий постнатальной адаптации ребенка, появлением новых методов диагностики [14, 18].

Несмотря на расширение как диагностических, так и терапевтических возможностей, в настоящее время нет единого мнения в определении критериев пневмонии у новорожденных. Согласноклассификации, предложенной К.А. Сотниковой, пневмонии новорожденных принято разделять по этиологии, времени инфицирования, наличию преморбидного фона, определяющего течение заболевания, по тяжести, течению и наличию или отсутствию осложнений. Очевидно, что эта
классификация может быть взята за основу, но она требует пересмотра и коррекции с учетом современных представлений и особенностей течения пневмонии, сроков реализации инфекционного
процесса.

Остается дискутабельным вопрос о сроках кл...

Зубков В.В., Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., Дегтярев Д.Н.