Диагностика ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки у женщин в постменопаузе. Проблемы и пути решения

Частота инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого риска и риск прогрессирования ассоциированных с ВПЧ заболеваний гениталий у женщин пожилого возраста ставят вопрос о пересмотре возраста прекращения скрининга на рак шейки матки (РШМ). С другой стороны, в настоящее время нет достаточного числа специальных исследований по скринингу РШМ у женщин старше 65 лет, поэтому нет прямых доказательств для определения оптимального возраста для скрининга. С увеличе¬нием продолжительности жизни следует рассматривать возможность увеличения возраста окончания скрининга и подумать о типировании ВПЧ как о первичном методе скрининга, что имеет большое значение для профилактики РШМ у женщин этой группы.

Введение

Папилломавирусная инфекция является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Почти все сексуально активные люди будут инфицированы папилломавирусной инфекцией в течение жизни, в т.ч. и повторно [1, 2].

По данным ряда исследований, примерно у 25-50% молодых, сексуально активных женщин можно обнаружить ВПЧ в эксфолиативных клетках шейки матки или образцах вагинальных мазков, по данным других исследований, этот процент может быть выше [3].

Подавляющее большинство случаев (95%) рака шейки матки (РШМ) вызывается вирусом папилломы человека высокого риска (ВПЧ ВР) [4]. У женщин с указанным типом ВПЧ наблюдается высокая частота выявления неопластической трансформации, что позволяет рассматривать таких пациенток как группу риска развития предрака и РШМ [5]. Персистенция ВПЧ ВР является основным фактором, приводящим к РШМ, заболеваемость которым ежегодно увеличивается.

Статистика

В структуре онкологических заболеваний РШМ является третьим среди раков репродуктивных органов. Ежегодно в мире регистрируют 604 127 новых случаев РШМ, а ежегодное число смертей от РШМ превышает 341 841 [1]. В России заболеваемость РШМ в 2020 г. составила 15,5 тыс. случаев, половина из которых закончилась летальным исходом. Среднегодовой темп прироста РШМ в 2019 г. составил 1,98% на 100 тыс. женского населения. Прирост заболеваемости за 10 лет составил 22,3% [6].

По данным литературы, у 70-80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак, у 10-20% - аденокарцинома, у 10% - низкодифференцированный рак [1, 7].

Эпидемиологические исследования указывают, что течение папилломавирусной инфекции имеет волнообразный характер, а повышение заболеваемости определяется в возрастных группах 35-40 и 65-80 лет. Данная особенность характерна для многих стран, в т.ч. и стран с высоким уровнем дохода [8]. В некоторых исследованиях отмечено, что второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 55 лет [9].

В соответствии с рекомендациями мировых сообществ (ASCO, ACOG, USPSTF и др.) ранее полностью обследованные женщины в возрасте старше 65 лет и с низким риском РШМ освобождаются от скрининга [1, 5, 10].

Факторы, увеличивающие риск инфицирования ВПЧ

За последнее десятилетие в некоторых популяциях во всем мире наблюдалось увеличение числа случаев инфицирования ВПЧ в возрасте от 45 до 50 лет [11]. С появлением эффективных профилактических вакцин и высокочувствительных методов тестирования ДНК ВПЧ происхождение второго пика возрастной распространенности и соответствующее клиническое ведение стали предметом многочисленных обзоров и дискуссий [8, 9]. Имеющиеся данные свидетельствуют: измененный иммунитет хозяина может приводить к персистирующим инфекциям или частой реактивации латентных инфекций у женщин в постменопаузе, что в свою очередь приводит к увеличению частоты обнаружения вируса [3, 4].

В исследовании случай-контроль выявлено снижение иммунного ответа пожилых женщин с персистирующей инфекцией ВПЧ [10]. В аналогичной популяции Кемп и др. позже обнаружили системное повышение воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (ИЛ-6), ИЛ-8 и фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), которые коррелируют с острой фазой воспалительной реакции и иммунным ответом (врожденный иммунитет) [12].

Снижение иммунитета, как системного, так и локального, изменение микроэкологии влагалища у женщин в постменопаузе увеличивают риск инфицирования ВПЧ, негативно влияеют на возможность элиминации и вероятность персистенции, что в свою очередь является риском развития неопластической трансформации и РШМ. Кроме того, по мере старения населения и увеличения численности женщин в постменопаузальном периоде соответственно увеличивается и число пожилых больных РШМ. Среди них женщины старше 65 лет могут составлять 20% от общего числа новых случаев РШМ [13].

Цервикальная цитология у женщин в постменопаузе представляет собой сложную задачу из-за физиологических изменений, связанных с гипоэстрогенным состоянием. Неверная интерпретация атрофического мазка как атипичных плоскоклеточных клеток неопределенного значения (ASCUS) является одной из наиболее распространенных ошибок. Предполагается, что тестирование на ВПЧ ВР может быть более точным с меньшим числом ложноположительных результатов, чем котестирование (ВПЧ+цитологическое исследование шейки матки) для прогнозирования клинически значимой дисплазии шейки матки у женщин в постменопаузе.

Это подтверждается исследованием, в котором проведен ретроспективный анализ за 5 лет 924 женщин в постменопаузе и 543 женщ...

Довлетханова Э.Р.