Терапия №5 / 2016

Диагностика анемий

29 октября 2016

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера», кафедра клинической лабораторной диагностики факультета дополнительного профессионального образования, г. Пермь

Диагностика анемии как синдрома и нозологической формы представлена на основе общепринятой в мире классификации анемий по среднему объему эритроцитов (MCV): микро-, нормо- и макроцитарные анемии. В начале лекции представлена диагностика микроцитарных анемий, в т.ч. наиболее часто встречающихся – железодефицитной и анемии хронического заболевания, в этой же группе находятся сидеробластные анемии, которые могут являться следствием миелодисплас­тического синдрома либо свинцовой интоксикациии, а также отдельная нозология – талассемия. Среди макроцитарных анемий рассматриваются в первую очередь мегалобластные, в основном связанные с дефицитом витамина В12. Нормоцитарные анемии чаще всего обусловлены кровопотерей, встречаются при хронических заболеваниях, к их числу относятся многие гемолитические анемии (сфероцитоз, серповидноклеточная анемия и др.). Помимо традиционного подхода к диагностике анемий, принятого в России, представлены алгоритмы их диагностики в различных клинических группах больных: анемия критических состояний, анемия пожилых.

Анемия – это клинико-лабораторный синдром, при котором уровень гемоглобина (Hb) <130 г/л у взрослых мужчин, <115 г/л у взрослых небеременных женщин и <110 г/л у беременных. Количество эритроцитов (red blood cells – RBC) при анемии снижено или может быть в норме. Основными причинами анемий являются: дефицит железа – 29%, хронические заболевания – 27%, острая кровопотеря – 17,5%, гемолиз – 17,5%. Другими причинами обусловлены 9% анемий.

Клинические проявления анемий вариабельны и зависят от их степени, скорости развития, возраста, кардиоваскулярного резерва.

Общие симптомы анемического синдрома неспецифичны – это слабость, утомляемость, головокружение, одышка при нагрузке, сердцебиение, боли в сердце, в т.ч. ишемического характера, особенно у пожилых. При ряде анемий возникают некоторые специфические синдромы: на фоне железодефицитной анемии (ЖДА) – сидеропенический, при дефиците витамина В12 – неврологические симптомы, при гемолитических анемиях – признаки внутриклеточного или внутрисосудистого гемолиза, при апластической анемии – осложнения цитопений (геморрагии, инфекции).

При дифференциальной диагностике анемий большое значение имеют проявления, связанные с их этиологией: анамнестические или актуальные признаки острой или хронической кровопотери, поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ; атрофический гастрит, инвазия широким лентецом), хронические заболевания (воспалительные, эндокринные, заболевания печени, почек, злокачественные опухоли, инфекции), алкоголизм и др. Анамнез жизни также играет значительную роль в установлении вида или причины анемии, включая национальность, наследственность, место жительства, контакт с вредными веществами. Т.к. нередко, особенно на фоне полиморбидности, установить вид анемии при первом контакте с больным затруднительно, алгоритм дифференциальной диагностики начинается с характеризации анемии по объему эритроцитов. Необходимо помнить, что в литературе и в инструкциях к гематологическим анализаторам приводятся вариабельные «нормативы» показателей крови. В зарубежных источниках указаны «референтные интервалы», охватывающие 95% показателей условно здоровых лиц, в отечественных рекомендациях приводятся референтные значения для 86% популяции, т.е. более узкие интервалы, позволяющие диагностировать патологию раньше. Поэтому для трактовки результатов лабораторных исследований логично пользоваться отечественными нормативами, в том числе приведенными в Руководстве по гематологии под редакцией А.И. Воробьева (2002).

Помимо лабораторной оценки показателей крови, в т.ч. морфологических особенностей, весьма актуален клинический подход, особенно при диагностике анемий у пациентов отделений неотложной терапии (анемии критических состояний – АКС) или пожилых пациентов.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

Классификация анемий основана на среднем объеме эритроцитов – MCV (mean corpuscular volum), нормальный показатель составляет 76–96 фл. В соответствии с этим показателем анемии подразделяются на микроцитарные, макроцитарные и нормоцитарные (табл. 1). Важным дополнительным методом диагностики при макроцитарных анемиях является исследование миелограммы.

МИКРОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ

Железодефицитная анемия

К причинам дефицита железа (ДЖ), приводящего к анемии, относятся:

  1. Повышенные потери железа: меноррагии, роды (наиболее частая причина у молодых женщин); желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни, раке желудка, толстой или прямой кишки, анальной трещине и пр.; воспалительные заболевания кишечника; аномальные кровеносные сосуды в кишечнике (ангиодисплазия); инвазия анкилостомой.
  2. Снижение потребления железа: мальабсорбция (при целиакии, резекции желудка или тонкого кишечника, инфекции Нelicobacter pylori, аутоиммунном атрофическом гастрите); вегетарианская диета; недоедание; пожилой возраст.
  3. Повышенная потребность в железе: беременность, лактация; быстрый рост в пубертатном периоде; терапия эритропоэтином.

На фоне ДЖ нарушается гемоглобинизация эритрокариоцитов и созревание эритроцитов. Клинически развивается сидеропенический синдром: повышенная ломкость ногтей, койлонихии, хейлит, глоссит, гнездная аллопеция, пристрастие к необычным запахам и вкусам. Для исключения ДЖ как причины анемии необходимо исследование лабораторных показателей метаболизма железа. При ЖДА в сыворотке крови снижены концентрация железа и уровень ферритина (не всегда отражает истинные запасы железа в организме, т.к. является белком острой фазы и повышается при воспалении, инфекциях, онкозаболеваниях, патологии печени и др.), увеличено содержание трансферрина и числа растворимых рецепторов к трансферрину (наиболее чувствительный тест при ДЖ), увеличена общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС).

Разная степень ДЖ характеризуется различными изменениями лабораторных тестов:

  1. Латентный дефицит железа – снижение уровней ферритина, сывороточного железа, увеличение содержания трансферрина и числа растворимых рецепторов к трансферрину, ОЖСС; в костном мозге снижено количество сидеробластов; эритроцитарные показатели (Hb, RBC, MCV, MCH – среднее содержание Hb в эритроците, MCHC – средняя концентрация Hb в эритроците) обычно в норме или слегка снижены, показатель анизоцитоза – ширина распределения эритроцитов (RDW) немного повышен.
  2. Регенераторная стадия ЖДА – RBC в норме, снижены показатели Hb, MCV (<80 фл), MCH (<27 пг), MCHC (<300 г/л), RDW в норме или повышен, эритроцитарная гистограмма см...130 г/л>
А.П. Щёкотова
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.