Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии при монохориальной многоплодной беременности

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.1.10-15

27.01.2016
1275

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Провести систематический обзор данных, имеющихся в современной литературе, принципов и методов диагностики осложнений монохориальной многоплодной беременности.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных статей и клинических протоколов, найденных в Pubmed и ScienceDirect по данной теме, опубликованных за последние 5 лет.
Результаты. Описаны диагностические критерии фето-фетального трансфузионного синдрома и синдрома анемии полицитемии. Приведены ранние диагностические маркеры развития осложнений, даны основы обследования осложненной монохориальной многоплодной беременности.
Заключение. Применение приведенных в обзоре клинических рекомендаций и протоколов обследования монохориальной двойни позволит своевременно диагностировать осложнения и провести адекватное лечение.

В последнее время наблюдается тенденция к увеличению частоты наступления многоплодной беременности в связи с внедрением в практику программ вспомогательных репродуктивных технологий. Известно, что при многоплодной беременности перинатальная заболеваемость и смертность значительно выше, чем при одноплодной.

В связи с этим многоплодную беременность относят к состоянию пограничному между нормой и патологией.

При монохориальной многоплодной беременности возможно развитие специфических осложнений, не характерных для дихориальной, связанных с уникальной ангио-архитектоникой монохориальной плаценты [1]. Неравномерное распределение кровотока со сбросом крови от одного плода к другому является общепринятой причиной синдрома фето-фетальной трансфузии (ФФТС) и синдрома анемии-полицитемии (САП). Причиной возникновения синдрома селективной задержки роста плода (ССЗРП) является неравномерное разделение территории плаценты между близнецами. В основе возникновения синдрома обратной артериальной перфузии (СОАП) лежит несбалансированный кровоток через сосудистые анастомозы. Некоторые из представленных выше осложнений поддаются внутриутробной коррекции, в связи с чем своевременная диагностика позволяет провести необходимые лечебные мероприятия.

Мы приводим клинически значимые диагностические критерии, которые могут и должны быть использованы при ведении монохориальной многоплодной беременности.

Фето-фетальный трансфузионный синдром

Монохориальная плацента имеет сеть сосудистых анастомозов, объединяющих циркуляторные системы обоих плодов, которая обеспечивает трансфузию крови между близнецами. Это состояние является физиологическим до тех пор, пока гемотрансфузия между плодами сбалансирована. Несбалансированная сеть анастомозов может привести к серьезным осложнениям, самым известным из которых является ФФТС, который встречается в 9–15% случаев всех монохориальных двоен [2].

В эпоху до эхографии, ФФТС диагностировался в момент рождения. Основными критериями выступали разница в весе новорожденных более 15–20% и в концентрации гемоглобина более 50 г/л [3]. Последующее исследование Wenstrom и соавт. [4] показало, что различия в весе и концентрации гемоглобина у близнецов не является достоверным признаком ФФТС. Исследователи пришли к выводу, что «исторические» неонатальные признаки не должны использоваться в качестве диагностических критериев данного синдрома. В настоящее время ФФТС диагностируется антенатально с помощью эхографии. Первоначально необходимо подтвердить, что данная беременность является монохориальной (выявление T-признака и четкая визуализация единственного плодного яйца с двумя эмбрионами в первом триместре). Различие фетометрических параметров плодов не является критерием диагностики ФФТС. Несмотря на это, общее убеждение об обязательном отставании роста одного из плодов все еще существует. В исследовании 270 пациенток с ФФТС только у 20% было выявлено отставание веса одного из плодов [5].

Ключевым диагностическим критерием ФФТС является обнаружение многоводия у одного плода и маловодия у другого. Маловодие устанавливается на основании измерения максимального вертикального кармана (МВК), котор...

Список литературы

1.Denbow M.L., Cox P., Taylor M., Hammal D.M., Fisk N.M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 182(2): 417-26.

2.Lewi L., Gucciardo L., Huber A., Jani J., Van Mieghem T., Doné E. et al. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199(5): 511. e1-7.

3.Rausen A.R., Seki M., Strauss L. Twin transfusion syndrome. A review of 19 cases studied at one institution. J. Pediatr. 1965; 66: 613-28.

4.Wenstrom K.D., Tessen J.A., Zlatnik F.J., Sipes S.L. Frequency, distribution, and theoretical mechanisms of hematologic and weight discordance in monochorionic twins. Obste.t Gynecol. 1992; 80(2): 257-61.

5. Habli M., Livingston J., Harmon J., Lim F.Y., Plozin W., Crombleholme T. The outcome of twin-twin transfusion syndrome complicated with placental insufficiency. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199(4): 424. e1-6.

6.Quintero R.A., Morales W.J., Allen M.H., Bornick P.W., Johnson P.K., Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J. Perinatol. 1999; 19(8, Pt1): 550-5.

7.Senat M.V., Deprest J., Boulvain M., Paupe A., Winer N., Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 2004; 351(2): 136-44.

8.Ville Y. Twin-to-twin transfusion syndrome: time to forget the Quintero staging system? Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 30(7): 924-7.

9.Duncombe G.J., Dickinson J.E., Evans S.F. Perinatal characteristics and outcomes of pregnancies complicated by twin-twin transfusion syndrome. Obstet. Gynecol. 2003; 101(6): 1190-6.

10.Quintero R.A., Dickinson J.E., Morales W.J., Bornick P.W., Bermúdez C., Cincotta R. et al. Stage-based treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188(5): 1333-40.

11.Taylor M.J., Govender L., Jolly M., Wee L., Fisk N.M.Validation of the Quintero staging system for twin-twin transfusion syndrome. Obstet. Gynecol. 2002; 100(6): 1257-65.

12.Sueters M., Middeldorp J.M., Lopriore E., Oepkes D., Kanhai H.H., Vandenbussche F.P. Timely diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symptoms. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006; 28(5): 659-64.

13.Visintin C., Mugglestone M.A., James D., Kilby M.D.; Guideline Development Group. Antenatal care for twin and triplet pregnancies: summary of NICE guidance. BMJ. 2011; 343: d5714.

14.Lopriore E., Middeldorp J.M., Oepkes D., Kanhai H.H., Walther F.J., Vandenbussche F.P. Twin anemia-polycythemia sequence in two monochorionic twin pairs without oligo-polyhydramnios sequence. Placenta. 2007; 28(1): 47-51.

15.Robyr R., Lewi L., Salomon L.J., Yamamoto M., Bernard J.P., Deprest J., Ville Y. Prevalence and management of late fetal complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 194(3): 796-803.

16.de Villiers S.F., Slaghekke F., Middeldorp J.M., Walther F.J., Oepkes D., Lopriore E. Placental characteristics in monochorionic twins with spontaneous versus post-laser twin anemia–polycythemia sequence. Placenta. 2013; 34(5): 456-9.

17.Zhao D.P., de Villiers S.F., Slaghekke F., Walther F.J., Middeldorp J.M., Oepkes D., Lopriore E. Prevalence, size, number and localization of vascular anastomoses in monochorionic placentas. Placenta. 2013; 34(7): 589-93.

18.Lopriore E., Deprest J., Slaghekke F., Oepkes D., Middeldorp J.M., Vandenbussche F.P., Lewi L. Placental characteristics in monochorionic twins with and without twin anemia- polycythemia sequence. Obstet. Gynecol. 2008; 112(4): 753-8.

19.Slaghekke F., Kist W.J., Oepkes D., Pasman S.A., Middeldorp J.M., Klumper F.J. et al. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn. Ther. 2010; 27(4): 181-90.

20.Lopriore E., Slaghekke F., Oepkes D., Middeldorp J.M., Vandenbussche F.P., Walther F.J. Clinical outcome in neonates with twin anemia-polycythemia sequence. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 203(1): 54. e1-5.

21.Lopriore E., Sueters M., Middeldorp J.M., Vandenbussche F.P., Walther F.J. Haemoglobin differences at birth in monochorionic twins without chronic twin-to-twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 2005; 25(9): 844-50.

Поступила 19.06.2015
Принята в печать 26.06.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Костюков Кирилл Витальевич, к.м.н., врач отделения функциональной и ультразвуковой диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова. Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 214-97-84. E-mail: k_kostykov@oparina4.ru
Гладкова Кристина Александровна, к.м.н., научный сотрудник 2-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова. Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (916) 321-10-07. E-mail: k_gladkova@oparina4.ru

Для цитирования: Костюков К.В., Гладкова К.А. Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии при монохориальной многоплодной беременности. Акушерство и гинекология. 2016; 1: 10-15.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.1.10-15

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь