Диагностика гипоксии плода

В настоящее время в общей структуре перинатальной летальности превалирующее значение имеет антенатальная гибель плодов (73%), в структуре которой наиболее существенный вклад принадлежит хронической гипоксии. Патофизиологические процессы хронической гипоксии плода многокомпонентны и не до конца изучены. Методы ее диагностики, используемые в акушерской практике, имеют свои ограничения и недостатки, они часто настроены на регистрацию вторичных или косвенных признаков, что не позволяет достаточно точно прогнозировать тяжелые исходы для новорожденных или мертворождение. Наиболее перспективными направлениями для исследования можно считать методы, нацеленные на раннюю диагностику плацентарной недостаточности, и неинвазивные методы функциональной оценки гипоксии плода, что является принципиально важным для начала его поддерживающей терапии. В данной статье рассмотрены общие вопросы патофизиологии хронической гипоксии плода и методы исследования его состояния. В отношении широко используемого метода диагностики – допплерометрического исследования описаны новые критерии, позволяющие оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы плода при cardiac sparing и brain sparing эффектах. Также приведены результаты некоторых пилотных исследований, касающихся определения специфических, индуцированных гипоксией РНК плода в крови матери, имеющих высокий потенциал клинических биомаркеров акушерских осложнений. Уделено внимание такому методу исследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ), значение которого может значительно возрасти в ближайшие годы. МРТ позволяет более детально изучать анатомические особенности плаценты, выявляя причины плацентарной недостаточности. Кроме того, МРТ с диффузионным взвешиванием (DWI) или диффузно-тензорная МРТ (DTI) могут предоставить дополнительную функциональную информацию о плаценте, выявляя участки гипоперфузии. МРТ также имеет большую перспективу в исследовании функционального состояния плодов: маркеры сердечной недостаточности и зрелости легочной ткани – это только часть новых неинвазивных методов исследования состояния плода, которые имеют потенциал для дальнейшего изучения и внедрения в акушерскую практику.
Заключение. Перспективным исследованием в антенатальном периоде остается допплерометрическая оценка кровотоков; в то же время большие надежды связаны с МРТ плацентарной недостаточности и оценкой функционального состояния плода, анализом циркулирующих плодовых нуклеиновых кислот в крови матери как маркеров акушерской или плодовой патологии.

Снижение оксигенации или гипоксия плода – одно из наиболее частых последствий осложненной беременности [1]. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, антенатальная смертность в 2019 г. составила 93% всех мертворождений и 73% всей перинатальной летальности [2]. К наиболее значимым установленным причинам мертворождения, по данным международных исследований, относится гипоксия плода, которая в различных популяциях составляет до 44% всех причин [1].

Учитывая превалирующее значение антенатальной гибели плодов в общей структуре летальности, методы прогнозирования, диагностики и мониторинга хронической гипоксии плода приобретают особенное значение. Обусловленная плацентарной недостаточностью хроническая гипоксия клинически проявляется синдромом задержки роста плода (ЗРП). Это состояние является одним из наиболее значимых предикторов мертворождения, и по данным Lawn J.E. et al. во всем мире примерно у половины из 2,2 млн мертворожденных был установлен диагноз ЗРП [3].

Многочисленные клинические исследования показали, что у плода с хронической гипоксией и задержкой роста обнаруживаются значительные изменения в структуре и функции сердечно-сосудистой системы [4]. Изучение вариабельности сердечного ритма предоставило доказательства в поддержку того, что человеческий плод с задержкой роста также демонстрирует скомпрометированный вегетативный контроль сердечно-сосудистой функции. Эти исследования предполагают повышенную уязвимость к нестабильности артериального давления, системную гипоперфузию, снижение концентраций кислорода и глюкозы, питающей мозг плода.

Значительное нарушение транспорта кислорода к плоду подвергает его риску смерти или длительному нарушению функций. Среди выживших с тяжелой гипоксической травмой, полученной внутриутробно, наиболее частой патологией являются неврологические нарушения, включая церебральный паралич. И в настоящее время частота регистрируемых случаев неонатальной энцефалопатии составляет 3,0 на 1000 всех родов [5].

Этиология и патофизиология гипоксических повреждений

В современной перинатологии особое внимание уделяется профилактике гипоксического повреждения органов, в частности головного мозга. Выделяют материнскую, внутриматочную, пупочную, плацентарную и плодовую причины гипоксии [6]. Гипоксия и гипоксические поражения встречаются пренатально примерно в 80%, а перинатально – в 10–20% случаев [7]. У плода есть компенсаторные механизмы для преходящей гипоксии во время родов, но продолжительная непрерывная гипоксия плода может привести к ацидозу с гибелью клеток, повреждению тканей, недостаточности функции органов и, возможно, смерти. В условиях прогрессирующей гипоксии плод переживает три стадии: преходящая гипоксия без метаболического ацидоза, гипоксия тканей с риском метаболического ацидоза и гипоксия с метаболическим ацидозом [8].

При этом реакция плода на кислородное голодание, также как и в остром случае, регулируется вегетативной нервной системой через парасимпатические и симпатические механизмы. Эти механизмы реализуются через следующие компенсаторные реакции: 1) снижение частоты сердечных сокращений; 2) снижение потребления кислорода за счет замедления нежизненно важных процессов, таких как большие движения = двигательная активность; 3) перераспределение сердечного выброса в пользу приоритетных ...

Истомина Н.Г., Макаровская Е.А., Баранов А.Н., Ревако П.П.