Клиническая Нефрология №2 / 2014
Диагностика хронической болезни почек на ранней стадии
1 ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ; 2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва
Цель. Диагностика ранних стадий хронической болезни почек.
Материалы и методы. Обследованы 50 пациентов в возрасте от 18 до 76 лет (51,7 ± 13,4) с факторами риска поражения почек (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, внутрипочечные сосуды). Группа сравнения состояла из 30 добровольцев без факторов риска ХБП и признаков поражения почек. У всех больных мы исследовали уровень NGAL и рассчитали соотношение NGAL/альбумин.
Результаты. Согласно предлагаемому нами способу, если коэффициент NGAL/альбумин превышает 0,27, диагностируют ХБП.
Выявление хронической болезни почек (ХБП), особенно в декомпенсированные стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), не вызывает затруднений. Важно своевременно выявить начальные признаки ХБП и правильно распознать ее при латентном течении. Нередко наблюдается многолетнее бессимптомное течение ХПН, особенно характерное для хронического пиелонефрита, латентного нефрита. С другой стороны, в связи с полиморфизмом поражений внутренних органов при ХПН на первый план могут выходить ее неспецифические «маски»: анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая, остеодистрофическая. Наличие у больного стойкой нормохромной анемии в сочетании с полиурией и артериальной гипертонией должно настораживать в отношении ХПН [1–3].
На сегодняшний день используются два основных показателя: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 или более месяцев и соотношение альбуминурия/креатининурия > 30 мг/г в 2 из 3 порций мочи в качестве скринингового теста (CKD classification: NFK KDOQI) [4].
Так, их сравнительная характеристика (т.е. снижение СКФ до 60 мл/мин и максимальной величины относительной плотности мочи менее 1,018) в течение 3 месяцев может говорить о ХПН I степени, при этом креатининемия не должна превышать 350 мкмоль/л [4].
Наиболее достоверным маркером последующих стадий ХПН является концентрация креатинина в крови: при ХПН II степени – 350–650 мкмоль/л, при ХПН III степени – свыше 650 мкмоль/л. Для исключения ошибок в постановке диагноза следует ориентироваться на величины клубочковой фильтрации, которая при ХПН II степени составляет 35–15 мл/мин, при ХПН III степени – ниже 15 мл/мин. Кроме того, определяют уровень мочевины в крови, калия, кальция, фосфора, паратормона, гемоглобина, эритроцитов для оценки функции почек [1, 4].
Но концентрация креатинина в крови не может служить идеальным маркером патологии почек, т.к. уровень креатинина варьируется в зависимости от многих неренальных факторов. Известно, что в организме креатинин образуется из креатина М-метилгуанидинуксусной кислоты, или метилгликоциамина, синтез которого происходит в две стадии с участием трех аминокислот: аргинина, глицина и метионина. В почках из аргинина и глицина образуется гуанидинацетат при действии глицинамидинотрансферазы. Затем гуанидинацетат транспортируется в печень, где происходит реакция его метилирования с образованием креатина. Далее креатин с кровотоком переносится в мышцы, миокард и клетки мозга, где из него под действием креатинфосфокиназы образуется высокоэнергетическое соединение – креатинфосфат. И лишь после этого при участии дефосфорилазы из креатинфосфата образуется креатинин. Так, многостадийный синтез креатинина происходит в разных органах, зависит от их функционального состояния и не может быть эффективным маркером почечной дисфункции [5].
Чаще всего повышение креатинина начинается только после снижения СКФ на 50 % и ниже и при ХПН обычно достигает от 30 до 50 % от расчетного уровня в результате удаления из крови 16–66 % всего креатинина за счет внеклубочковых механизмов: канальцевая секреция и элиминация в кишечнике достигают наибольших величин при снижении СКФ до 15 мл/мин/1,73 м2. Кроме того, уровень креатинина из-за большого функционального резерва почек может оставаться в пределах референтных значений при нарушении функции большей части почечной ткани. Иными словами, креатинин «не видит» ранних стадий снижения СКФ [6, 7]. Таким образом, высокий сывороточный креатинин не специфичен для повреждений почек, а до 50 % ренальных функций могут быть утрачены до повышения уровня креатинина.
Известен способ расчета СКФ с использованием формулы MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [8]. Соответствие СКФ стадиям ХБП представлено в табл. 1.
Формула MDRD (...
>
