Диагностика и алгоритм лечения внебольничной пневмонии

Ошибки в диагностике и лечении внебольничных пневмоний (ВП) могут приводить к фатальным исходам. В статье рассмотрены принципы доказательного диагноза ВП, оценки тяжести течения болезни, проблемы этиологической диагностики. Приведен алгоритм лечения ВП, включая рекомендации по выбору антибиотиков, на различных этапах заболевания условиях поликлиники и стационара. Подчеркивается, что рациональная антибактериальная терапия является ключевым фактором успешного лечения ВП.

Диагноз внебольничной пневмонии (ВП) нередко вызывает затруднения и среди 30-40 % больных устанавлива­ется лишь через 5-7 дней от нача­ла заболевания - обычно по данным рентгенологического исследования. Объяснить столь высокую частоту поздней диагностики можно увели­чением этиологической значимости таких инфекционных агентов, как вирусы, микоплазма, хламидии, легионелла, пневмоцисты и ассоциации возбудителей. Пневмонии, вызванные этими агентами, отличаются рядом особенностей клинического течения. При лихорадочном дебюте заболева­ния чаще применяются жаропонижа­ющие средства и препараты лечения вирусных инфекций. Появление суб­фебрилитета далеко не всегда ассоции­руется с диагностической версией ВП. Важно отметить, что пневмония явля­ется очень частым осложнением обо­стрения хронической обстуктивной болезни легких. Отсроченное приме­нение оптимальных антибактериаль­ных препаратов увеличивает тяжесть течения ВП и частоту ее осложнений.

Своевременная диагностика и ран­няя терапия ВП весьма важны, т. к., по статистическим данным, летальность при пневмониях составляет 2,5 % всего населения США, а среди лиц старше 65 лет этот показатель значительно выше (15-25 %). Опубликованные в нашей стране данные (Е.П. Какорина, 2011) свидетельствуют, что от пневмоний ежегодно умирают 38 тыс. больных, преимущественно мужчин трудоспо­собного возраста. Можно предпола­гать, что эта цифра выше, потому что аутопсия лиц пожилого и старческого возраста проводится не всегда.

Диагностика

Установление диагноза пневмонии

Характерны острое начало заболевания с лихорадки или субфебрилитета, появ­ление кашля с гнойной или слизисто­гнойной мокротой (иногда кровохарка­нье, иногда сухой кашель). Для части больных может быть плевральная боль при дыхании, появление одышки. При клиническом осмотре: укорочение пер­куторного звука при долевом поражении, бронхиальное дыхание, крепитация или участок мелкопузырчатых хрипов. При наличии фоновой хронической обструктивной болезни легких выслушиваются рассеянные или локальные сухие хрипы, иногда с участком мелкопузырчатых хрипов.

Доказательные признаки пневмо­нии:

• зоны инфильтрации в паренхиме или усиление интерстициального рисунка легких при рентгенологиче­ском исследовании;
• лейкоцитоз более 10 тыс./мкл, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле более 10 %, токсическая зернистость нейтрофилов;
• обнаружение в мокроте более 25 лей­коцитов в поле зрения;
• повышение уровня С-реактивного белка в плазме.

При ВП, вызванных микоплазмой и хламидиями, лейкоцитарная формула часто не изменена. После вирусных инфекций, курсов полихимиотерапии, при тяжелом течении ВП иногда реги­стрируется лейкопения [1].

Оценка тяжести состояния больного

Для тяжелого течения ВП харак­терны высокая лихорадка, быстрое прогрессирование болезни, тяжелая интоксикация, одышка (частота дыха­ний более 30 в минуту), нестабильная гемодинамика, спутанность созна­ния. В 2009 г. Британским торакаль­ным обществом была принята про­стая шкала оценки тяжести состояния больных пневмонией, получившая распространение в Европе (табл. 1).

Таблица 1. Шкала CURB-65 в оценке тяжести пневмонии.

В.Е. Ноников, С.А. Евдокимова, Е.В. Пономарева